Descrito por Hebra em 1860, o eritema multiforme (EM) representa um quadro agudo, auto-limitado de máculas, placas urticarianas ou pápulas eritematosas simétricas, onde algumas evoluem para lesões em alvo. O envolvimento de membranas mucosas é freqüente e etiologicamente está mais relacionado com o herpes simples recidivante.

Epidemiologia. O EM é relativamente comum. Pode ser observado em qualquer faixa etária, com predomínio entre adolescentes e adultos jovens. Não há predominância de sexo ou raça. Na maioria dos casos costuma ser recorrente.

Etiopatogenia. O EM expressa um modelo reacional multietiológico da pele onde ocorre um ataque imunológico mediado por células sobre os ceratinócitos expressando antígenos não-próprios. Esses antígenos são predominantemente vírus (HSV-1 e HSV-2) e menos frequentemente drogas. O emprego de técnicas de hibridização in situ e reação em cadeia da polimerase têm demonstrado a presença do DNA viral nas células epidérmicas das lesões de EM em 90% destes pacientes. Antígenos HSV-específicos são encontrados em pele lesional, através da imunofluorescência e imunohistoquímica e a maioria dos pacientes com EM recorrente são soropositivos para HSV. O orf, Histoplasma capsulatum e o EBV estão relacionados ao EM em alguns casos. Porém, nem sempre é possível se determinar o fator desencadeante e em até 50% dos casos não se estabelece relação com qualquer agente causal. Não há relação entre EM e colagenoses, câncer ou infecção pelo HIV. Há quadros EM-like que representam sensibilização de contato a sulfas, antihistamínicos e outras substâncias.

Manifestações clínicas. Os achados clínicos são variáveis, porém costumam ser monomorfos em um determinado paciente. A erupção costuma ser simétrica, apresentando inicialmente distribuição acral na superfície extensora das extremidades. Surge de forma aguda, geralmente sem pródromos, com quase todas as lesões aparecendo dentro de 24 horas e, completamente em 72 horas. Geralmente mais de 100 lesões são vistas num mesmo paciente e tornam-se fixas pelo menos por 7 dias. A lesão característica é constituída por pápula ou placa circular eritematosa, que se expande perifericamente, mostrando atividade inflamatória na periferia, enquanto o centro se torna purpúrico, originando lesões anulares concêntricas de diferentes tonalidades. Ocasionalmente surge vesícula ou bolha no centro da lesão, resultando na clássica lesão em alvo ou íris. Lesões maiores podem apresentar uma bolha central com anel marginal de vesículas (herpes íris de Bateman). Normalmente, há um limitado número de bolhas e o destacamento epidérmico raramente supera 3% da superfície corporal, nunca ultrapassando os 10%. Normalmente, as lesões são assintomáticas ou se acompanham de ardor ou prurido discretos. As mucosas podem estar envolvidas. Lesões mucosas são vistas em até 70% dos pacientes, quase exclusivamente na cavidade oral, representadas por enantema, vesículas e erosões dolorosas. A evolução é benigna, com regressão das lesões sem seqüelas em 1 a 3 semanas. O fenômeno de Koebner não é incomum e a piora com a exposição ao sol é bem estabelecida no EM. Recidivas são comuns, principalmente naqueles que usam imunossupressores como corticóides orais, onde se observam de 5 a 6 episódios por ano.

Diagnóstico. EM é um diagnóstico clínico e não, histológico. Deve ser diferenciado da urticária gigante, urticária vasculite, LES, penfigóide, doença de Kawasaki, granuloma anular, eritema anular centrífugo e várias formas de vasculite. Em caso de dúvida o exame histopatológico e a imunofluorescência permitem a diferenciação. Histologicamente, caracteriza-se por alterações de interface, com achados na derme superior e epiderme. Observa-se edema na derme papilar, vasos ectásicos e infiltrado perivascular, predominantemente linfocitário e em alguns casos vasculite cutânea mediada por imunocomplexos (vasculite leucocitoclástica). Na epiderme pode haver degeneração vacuolar com necrose eosinofílica de queratinócitos individuais, degeneração da basal e formação de fendas juncionais ou subepidérmicas. Os achados da imunofluorescência não são específicos. Depósitos de IgM e C3 são eventualmente encontrados nas paredes dos vasos.

Tratamento. Nos casos localizados, sem repercussão sistêmica, indica-se tratamento sintomático, podendo ser empregado anti-sépticos locais e corticóide tópico associado ou não a antibiótico. Antihistamínicos orais por 3 a 4 dias podem ser necessários. Quando há suspeita de etiologia herpética pode ser utilizado o aciclovir (10mg/Kg/dia VO por 6-12 meses) ou valaciclovir (500mg/dia), que entretanto podem não modificar o curso depois de iniciado o processo. Sua maior indicação reside no uso profilático contínuo em doses menores, naqueles pacientes que apresentam EM recorrente associado à infecção herpética. Quando existe a possibilidade de origem bacteriana ou quando ocorre infecção secundária está indicado o uso de antibióticos sistêmicos. Caso não haja resposta ao tratamento pode-se tentar dapsona, antimaláricos, talidomida ou azatioprina. Não há suporte para o uso oral do corticóide no EM.