Aids

Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA/AIDS)


Introdução. A síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA/AIDS) foi diagnosticada pela primeira vez em meados de 1981 nos Estados Unidos, em indivíduos homossexuais portadores de Sarcoma de Kaposi ou de pneumonia por Pneumocystis carinii. Desde então, seu perfil epidemiológico tem sofrido modificações, tornando-se na atualidade uma patologia de transmissão fundamentalmente heterossexual.

As evidências que associaram um retrovírus à AIDS se iniciaram em 1984 e o desenvolvimento de testes diagnósticos sorológicos para o vírus da imunodeficiência humana adquirida ocorreu em 1985, servindo de base para os avanços no diagnóstico.

Além disso, o tratamento foi dramaticamente alterado com a introdução das drogas antiretrovirais em 1987 e revolucionado em 1996, após a introdução da combinação dessas drogas. Apesar da ausência de cura, a história natural da doença foi radicalmente modificada e, agora, pessoas que vivem com HIV sem outras comorbidades importantes, conseguem ter uma expectativa de vida semelhante à população geral.

Epidemiologia. No mundo, cerca de 40 milhões de pessoas viviam com HIV, com 1,3 milhões de novos casos e 630 mil óbitos, em 2023. No Brasil, a infecção pelo HIV e o adoecimento por aids permanecem como desafios significativos para a saúde pública, com impactos expressivos em diferentes segmentos populacionais ao longo das últimas décadas. Entre 2007 e junho de 2024, foram notificados 541.759 casos de HIV no país, com uma predominância de 70,7% no sexo masculino. Especificamente em 2023, foram notificados 46.495 casos de infecção pelo HIV no Brasil, representando um aumento de 4,5% em relação ao ano anterior.

Em gestantes, desde 2000, foram notificados 166.237 casos de HIV, com taxa de detecção crescente nos últimos anos, atingindo 3,3 casos por mil nascidos vivos em 2023. Esse aumento reflete uma elevação de 33,2% na última década. No que tange à aids, o Brasil contabilizou 1.165.599 casos desde 1980, com uma média anual de 36 mil novos casos nos últimos cinco anos.

Após uma redução nos registros durante a pandemia de covid-19 (Brasil, 2023), observou-se um aumento de 2,5% entre 2022 e 2023, sinalizando um retorno aos níveis pré-pandêmicos. Em 2023, a taxa de detecção de aids foi de 17,8 casos por 100 mil habitantes, com maiores taxas entre indivíduos de 25 a 34 anos, enquanto a principal via de transmissão permanece sendo a sexual (75,3%) em indivíduos com 13 anos ou mais de idade. Nos últimos dez anos, houve queda de 32,9% no coeficiente padronizado de mortalidade por aids, que passou de 5,7 em 2013 para 3,9 óbitos por 100 mil habitantes em 2023.

Tais dados reforçam a importância de políticas públicas integradas, que combinem promoção de direitos básicos e cidadania, ações de prevenção, diagnóstico precoce, tratamento e redução das iniquidades sociais, do estigma e da discriminação, para o alcance da eliminação da aids e da transmissão do HIV como problemas de saúde pública no Brasil.


Etiopatogenia. A principal via de transmissão da doença é a relação heterossexual desprotegida, respondendo por 86,8% dos casos notificados em mulheres e por 25,7% dos casos em homens. A segunda via de transmissão mais eficaz tem sido o compartilhamento de seringas entre usuários de drogas injetáveis, que responde por 11,7% dos casos registrados no grupo feminino e por 22,8% entre os homens.
Seu agente etiológico é um RNA vírus (vírus da imunodeficiência humana, HIV, subtipos 1 e 2; no passado chamados de HTLV-3 e 4) da família dos retrovírus que se caracteriza por apresentar uma DNA polimerase dependente do RNA (transcriptase reversa, que converte o RNA viral para DNA), que o leva a se integrar ao genoma do hospedeiro. O subtipo 1 é de longe o agente mais importante. Uma das principais características do HIV é sua alta variabilidade genética. Outros componentes desse grupo são: o vírus do linfoma e da leucemia humana (HTLV-1) também relacionado a paraparesia espástica tropical e à dermatite infecciosa; e o vírus da leucemia de células pilosas (HTLV-2).
O HIV infecta os linfócitos, monócitos/macrófagos e células de Langerhans, levando a uma desestruturação da integridade funcional das células T cooperadoras (CD4+) e consequentemente a uma deterioração progressiva do sistema imunológico, com surgimento de incapacidade de lutar contra as infecções ou contra o aparecimento de células neoplásicas.
A contaminação humana pelo HIV pode ocorrer por transmissão sexual; através do sangue e hemoderivados (transfusões sanguíneas, compartilhamento de seringas contaminadas por usuários de drogas, acidentes com profissionais da área de saúde) e por transmissão vertical (mãe-filho, via transplacentária). O vírus já foi isolado na saliva, nas lágrimas, no leite materno, no sêmen, nas secreções vaginais, além de sangue e seus derivados. Apesar disso, não há relato de transmissão do HIV através da saliva ou das lágrimas, contudo, a amamentação é totalmente contraindicada para mulheres HIV positivas.
Após a exposição, ocorre um período de incubação de 1 semana a 4 meses (em geral 2 a 4 semanas). Na maioria das vezes, a infecção primária é subclínica, assintomática. Mas pode surgir uma síndrome retroviral aguda em 10 a 12% dos pacientes (síndrome de soroconversão) caracterizada por manifestações semelhantes às da mononucleose infecciosa: febre, fadiga, calafrios, mialgias, artralgias e aparecimento de erupção maculo-eritematosa, morbiliforme, não-pruriginosa, em tronco, com duração de 3 a 7 dias, com possível descamação ao final. A presença de ulcerações orais é relato frequente.

O diagnóstico diferencial da síndrome retroviral aguda está representado na tabela 1. Um espaço de 3 a 4 semanas ocorre entre a aquisição do HIV-1 e o desenvolvimento de anticorpos (janela imunológica). Entretanto, o antígeno p24 pode ser detectado 1 semana antes dos anticorpos poderem ser medidos. O diagnóstico é geralmente retrospectivo (Tabela 1)

Tabela 1 – Tempo de positividade dos testes diagnósticos de HIVTipo de Teste



Após essa fase, ocorre um período assintomático (Grupo II) que pode durar de meses até 10 anos. No Grupo III aparece linfadenopatia persistente generalizada, sem outros sintomas ou sinais. O Grupo IV engloba todos aqueles pacientes sintomáticos, com doença constitucional, neurológica, neoplásica ou infecciosa relacionada à AIDS.



Classificação:

A infecção pelo HIV pode ser dividida nos seguintes estágios:

Transmissão viral
Infecção aguda pelo HIV (Infecção primária ou síndrome de soroconversão)
Infecção crônica pelo HIV, que pode ser subdividida em:
-Infecção crônica, sem AIDS
- Infecção crônica com AIDS (CD4 < 200 células/microL ou presença de condições definidoras de AIDS (Tabela 2)
Tabela 2

Condições definidoras de AIDS:

Infecções bacterianas recorrentes*

Candidíase esofágica, brônquica, traqueal ou pulmonar

Carcinoma de colo uterino invasivo**

Coccidioidomicose disseminada ou extrapulmonar

Criptococose extrapulmonar

Criptosporidiose intestinal crônica (duração > 1 mês)

Citomegalovirose em fígado, baço ou linfonodos, de duração maior que 1 mês

Retinite por CMV (com perda visual)

Encefalopatia relacionada ao HIV

Herpes simples (úlceras crônicas – há mais de 1 mês – ou bronquite, pneumonite, esofagite – há mais de 1 mês)

Histoplasmose, disseminada ou extrapulmonar

Isosporíase intestinal crônica (>1 mês de duração)

Sarcoma de Kaposi

Linfoma de Burkitt

Leucemia linfoide crônica

Linfoma cerebral primário

Complexo Mycobacterium avium ou Mycobacterium kansasii, disseminadas ou extrapulmonar

Mycobacterium tuberculosis de qualquer sítio (pulmonar*, disseminada e extrapulmonar)

Mycobacterium de outras espécies, disseminadas ou extrapulmonares

Pneumonia Pneumocystis jirovecii

Pneumonias recorrentes*

Leucoencefalopatia multifocal progressiva

Septicemia por Salmonella recorrente

Neurotoxoplasmose em maiores de 1mês

Síndrome consumptiva associada ao HIV

*Apenas em crianças < 6 anos
** Apenas em crianças ≥ 6 anos, adolescentes e adultos

Alguns especialistas usam o termo Infecção Avançada pelo HIV para descrever os pacientes com contagem de CD4 < 50 céls/microL.

Diagnóstico. O diagnóstico laboratorial deverá ser feito através da pesquisa de anticorpos anti-HIV pela técnica de ensaio de imuno absorbância enzimático (ELISA) e se positivo confirmado pela técnica de Western blot (mais específico), sendo todos dois altamente sensíveis (99%).
Fundamental para o acompanhamento clínico e terapêutico são a contagem de células T-CD4+ e da carga viral. A contagem normal de células CD4+ varia entre 500 e 1.600 com uma variação percentual de 20 a 40%. Uma porcentagem abaixo de 14% indica um dano sério do sistema imune. Na tabela 3 estão as doenças definidoras de AIDS (CDC/1987), mesmo sem confirmação laboratorial, em paciente sem outras causas de imunodeficiência.

Certas síndromes clínicas também são vistas em maior frequência e gravidade durante esse estágio da infecção pelo HIV, particularmente com o decréscimo do CD4. Embora essas complicações se agravem com a imunodepressão, com contagens de CD4 < 200 céls/microl.

Exemplos de doenças não definidoras de AIDS presentes em portadores sintomáticos da infecção precoce

Aftas

Candidíase vaginal persistente, frequente ou de difícil manejo

Leucoplasia oral

Herpes zoster envolvendo dois ou mais dermátomos

Neuropatia periférica

Angiomatose bacilar

Displasia cervical

Carcinoma cervical in situ

Sintomas constitucionais como febre ou diarreia por mais de 30 dias

Púrpura trombocitopênica idiopática



Estas condições podem ser vistas com maior frequência e gravidade em portadores de HIV com imunodepressão severa (ou seja, contagem de CD4 < 200 céls/microL).

Comorbidades devido à reativação imune: Alguns pacientes com infecção crônica pelo HIV desenvolvem comorbidades mais precocemente do que a população em geral, como por exemplo: doença cardiovascular, osteoporose, déficits cognitivos e neoplasias. Assim, estudos apontam a inflamação crônica, a ativação imunológica e a imunossenescência como possíveis justificativa.


Manifestações cutaneomucosas do HIV. As manifestações cutaneomucosas da infecção pelo HIV são extremamente frequentes e variadas, chegando a comprometer mais de 90% dos indivíduos infectados, muitas vezes assumindo papel chave para o diagnóstico e para o acompanhamento clínico-terapêutico. Algumas destas manifestações apresentam uma estreita relação com os níveis de CD4+ e, portanto, com o estágio evolutivo. As principais manifestações cutâneas costumam ser de origem: infecciosa; infestante; inflamatória; neoplásica e indeterminada.

ORIGEM INFECCIOSA - INFECÇÕES BACTERIANAS - ESTAFILOCOCCIAS
Staphylococcus aureus é o patógeno bacteriano cutâneo mais comum nos pacientes soropositivos para HIV. A colonização é significantemente aumentada, apresentando esses pacientes frequentes sintomas clínicos associados à infecção por S. aureus no decorrer de sua doença. Podem ocorrer furúnculos, abscessos, impetigo, impetiginização de lesões de escabiose, eczema ou herpes, ou mesmo, contaminação de tubos ou fios torácicos. A infecção localizada pode ser porta de entrada para bacteremia ou sepse. Um exame direto do material, com coloração pelo Gram, pode revelar os cocos Gram positivos em cachos ou cadeias. A cultura costuma ser positiva em apenas um quarto dos casos de celulite devido à dificuldade de coleta do material. A hemocultura é indicada nos casos de febre ou outro sintoma que sugira sepse. Antibióticos sistêmicos e muitas vezes drenagem cirúrgica são necessários. Uma penicilina penicilinase resistente ou cefalosporina deverá ser utilizada. Vancomicina poderá ser utilizada nos casos meticilina resistentes. O uso de mupirocin tópico intranasal poderá ser útil para erradicação do patógeno em casos de furunculose recorrente.


MICOBACTERIOSES
A infecção cutânea por Mycobacterium tuberculosis em pacientes com AIDS é pouco encontrada e, quando ocorre, geralmente acompanha os casos de tuberculose disseminada. As lesões são de aspecto variado indo desde uma lesão maculo-violácea a lesões múltiplas, disseminadas e gomosas. A histopatologia e cultura tornam-se fundamentais para confirmar uma suspeita clínica de tuberculose cutânea. A infecção cutânea por micobactérias atípicas também pode acompanhar as formas disseminadas dessa infecção, sendo as lesões cutâneas caracterizadas por lesões pápulo-nodulares ulceradas pequenas. A biópsia com estudo histopatológico e cultura do material em meio especial para micobactérias são fundamentais. Mycobacterium avium intracellulare tem sido a mais encontrada. Casos relatados de infecção cutânea por Mycobacterium haemophilum têm sido relatados em tecidos moles, nódulos cutâneos e lesões ulceradas. A hanseníase (Mycobacterium leprae) não teve uma alteração maior na sua incidência e no tipo de suas manifestações clínicas no contexto da AIDS.

SÍFILIS
A sífilis costuma ocorrer associada à infecção pelo HIV e provavelmente é responsável por um aumento da transmissibilidade do mesmo, devendo ser sempre lembrada e procurada. As manifestações clínicas podem ser clássicas, mas podem também ter aspectos inusitados com exacerbação das lesões, ulcerações, quadros liquenóides e psoriasiformes. A “sífilis maligna precoce”, variante da sífilis secundária, costuma acometer esses pacientes com quadro bem exuberante, lesões úlcero-necróticas dolorosas e sintomas sistêmicos importantes. A coinfecção com HIV pode apressar a progressão da sífilis para neurossífilis. Os relatos são de que cerca de 25% dos casos de sífilis desenvolvem-se em pacientes com HIV. A presença do cancro de inoculação, cancro duro, pode favorecer a transmissão do HIV. A fase secundária no paciente com infecção pelo HIV pode ser bem variável clinicamente com lesões orais, pápulas, nódulos, vesículas, placas hiperqueratósicas e erupção papuloescamosa ou máculopapulosa. A fase terciária pode vir bem mais precocemente com a neurossífilis, mas também com formas cutâneas gomosas. Os exames laboratoriais sorológicos devem ser avaliados com cuidado, pois devido a uma exacerbação da resposta imune humoral policlonal pode haver falsos-positivos ou, ao contrário, em fases finais, pode haver falsos-negativos. É importante a realização do exame do líquor para pesquisa de neurossífilis. O tratamento é o padrão recomendado pela OMS, com penicilina intravenosa para envolvimento do SNC, mas as recorrências são frequentes.

ANGIOMATOSE BACILAR
Infecção sistêmica que ocorre quase que exclusivamente em indivíduos HIV positivos, cujo agente etiológico é do grupo das Rickettsias, com 2 espécies envolvidas: Bartonella henselae ( associada com exposições a gatos e pulgas) e Bartonella quintana (associada com pouca higiene). A doença ocorre primariamente em indivíduos com doença avançada e com CD4+ abaixo de 100 células/ mm3. As lesões caracterizam-se por pápulas eritêmato-violáceas dolorosas, muitas vezes sangrantes, solitárias ou múltiplas, geralmente poupando mucosa oral e regiões palmo-plantares. O diagnóstico diferencial principal é com sarcoma de Kaposi, mas também com granuloma piogênico, criptococose e outros processos angiomatosos. Pode ocorrer linfadenopatia e hepatoesplenomegalia. O prognóstico é bom quando o diagnóstico e tratamento são precoces, caso contrário pode haver evolução fatal. As drogas utilizadas são eritromicina 2g/dia ou doxiciclina 200mg/dia até desaparecimento total das lesões


ORIGEM INFECCIOSA - INFECÇÕES VIRAIS - HERPES SIMPLES
As manifestações das infecções pelo vírus do herpes tipo 1 e 2 nos pacientes com AIDS costumam ser frequentes, levando a extensas ulcerações rasas de curso crônico em região periorificial. Infecções pelo herpesvirus humano tipo 2 (HSV-2) podem agir como facilitadora da infecção pelo HIV e ainda promover a ativação e replicação viral. Úlceras crônicas em região perianal devem sempre levantar a possibilidade de infecção pelo vírus do herpes e de imunossupressão associada ao HIV. Podem ocorrer lesões em regiões como palmas, plantas, lesões tipo panarício herpético, lesões hemorrágicas, bolhosas, vegetantes, enfim, quadros extensos, polimorfos e atípicos. Erupção variceliforme de Kaposi tem sido relatada. O diagnóstico é clínico, o exame histopatológico pode ajudar revelando acantólise intraepidérmica e dermatite vesicular com alterações características das células epiteliais, degeneração balonizante quando o citoplasma se torna eosinofílico e as células perdem sua estrutura normal. Podem ser vistas células multinucleadas onde vários núcleos se agrupam em uma única célula. Esses núcleos podem exibir inclusões intranucleares eosinofílicas, conhecidas como inclusões do tipo Cowdry A, que são típicas de infecções por herpesvírus.
A confirmação pode ser feita através do teste de Tzanck, cultura viral ou detecção do antígeno. O tratamento clássico com aciclovir é o recomendado, com opções do famciclovir e do valaciclovir. Recidivas são habituais e já há relatos de cepas de herpes resistentes ao aciclovir em 5% dos pacientes HIV positivos. A droga alternativa é o foscarnet, porém seu uso é limitado devido aos efeitos colaterais, especialmente toxicidade renal

HERPES ZOSTER
O aparecimento de herpes zoster é muitas vezes a primeira manifestação da síndrome, podendo ocorrer com CD4+ ainda normal ou começando a se alterar, usualmente em torno de 250 células/mm3. Aproximadamente 25% dos pacientes com AIDS apresentam um episódio de herpes zoster, sendo considerado um indicativo de infecção por HIV em pacientes de risco. O quadro clínico pode variar desde o comprometimento clássico autolimitado de um dermátomo a formas extensas, às vezes hemorrágicas, necróticas ou verrucosas, atingindo vários dermátomos e com demora na cicatrização. Pode haver recidiva do quadro no mesmo local, o que não costuma acontecer nos indivíduos imunocompetentes. O vírus varicela-zoster pode causar uma necrose retiniana aguda bilateral, na ausência de qualquer lesão cutânea.

CITOMEGALOVÍRUS
A infecção pelo CMV (betaherpesvirianae/HHV-5) em pele não tem um quadro bem definido e pode ser representada por úlceras rasas levemente dolorosas, com fundo granuloso piossanguinolento, em região perianal, acompanhando quadro gastrointestinal. Podem também surgir lesões pápulo-crostosas crônicas ou ulcerações rasas inespecíficas. Costuma estar associada à contagem de CD4+ abaixo de 100 células/mm3. Tratamento sistêmico inclui ganciclovir ou foscarnet. Anestésicos para uso tópico podem aliviar a dor nas lesões perianais.

MOLUSCO CONTAGIOSO
As lesões de molusco contagioso são causadas por um DNA vírus do grupo dos poxvírus especialmente adaptados à epiderme. As lesões de molusco contagioso devem levantar a suspeita de uma imunossupressão quando acometem adultos. Na AIDS costumam ser múltiplas, em área genital, face, pescoço, áreas intertriginosas e são de difícil tratamento. O diagnóstico clínico na rotina habitualmente é fácil. O diagnóstico diferencial deve ser feito principalmente com criptococose e histoplasmose em pacientes imunodeprimidos. Nas formas de moluscos gigantes, variando de 1 a 6 cm de diâmetro, o diagnóstico diferencial deverá incluir carcinoma basocelular e ceratoacantoma. É recomendável que diante de uma lesão moluscoide atípica em paciente com HIV/AIDS realizar-se a biópsia de uma lesão, antes de se instituir as medidas terapêuticas. Podem ser utilizados nitrogênio líquido (preferencialmente) ou cauterização química com ácido tricloroacético a 45%, imiquimod, retinoides tópicos ou eletrocoagulação. A curetagem deve ser evitada face ao risco de sangramento.


HPV (Human papillomavirus)
As verrugas de todos os tipos são bastante frequentes no paciente com infecção pelo HIV em todos os estágios da doença. A transmissão ocorre por contato pele a pele e é facilitada quando há quebra da barreira do estrato córneo. HIV é associado à alta prevalência de infecção por HPV resultando em lesões genitais e não-genitais. Doença extensa costuma ocorrer quando as células CD4+ estão abaixo de 500 células/mm3. São mais de 240 tipos de HPV, sendo importante a tipagem para detectar os de maior risco de oncogenicidade. É bem estabelecido que os HPV 16, 18, 31 e 33 são associados ao carcinoma cervical e anal. Recentemente tem sido demonstrado que a infecção pelo HPV facilita a expressão gênica do HIV.


LEUCOPLASIA ORAL PILOSA
É o resultado da infecção das células epiteliais pelo vírus de Epstein-Barr (EBV ou gamaherpesvirinae /HHV-4) com concomitante diminuição das células de Langherans. Ocorre a presença de placa branca fixa ondulada, com aspecto papilomatoso, em uma ou nas duas bordas laterais da língua, mas não de forma simétrica. Sua presença em indivíduos onde não se conhece o status sorológico para o HIV é fortemente sugestiva de infecção pelo HIV. Nos indivíduos HIV-positivos ocorre entre 10 e 28% deles, denotando uma deterioração do estado imunológico, correlacionando-se com um nível médio de CD4+ de 235 células/mm3. Sua prevalência vem diminuindo com a terapia antiretroviral.


MONKEYPOX
O vírus monkeypox foi descoberto na África em 1958¹ e, em 1970, foi registrado o primeiro caso em humanos na República Democrática do Congo. A partir de então, tornou-se uma endemia no continente africano, além de alguns outros registros de surtos aleatórios em outros continentes no último ano.
A MPX é uma antropozoonose e o vírus é transmitido inicialmente aos seres humanos a partir de animais como roedores e primatas não humanos e, posteriormente pode ocorrer transmissão inter-humana, através do contato próximo/íntimo com o indivíduo infectado. O período de incubação do vírus varia de 5 a 21 dias. Os sinais e sintomas iniciais incluem sintomas virais comuns seguidos de lesões cutâneas, que se iniciam na face e evoluem de maneira difusa. As lesões cutâneas podem ser únicas ou múltiplas, dolorosas e estarem em diferentes estágios. Além desses, outros sintomas menos prevalentes que podem se manifestar são dor anal, edema peniano e proctite. O diagnóstico clínico é fundamentado na história e no exame físico e é confirmado pela pesquisa do material genético coletado das lesões por técnica de polimerase chain reaction (PCR). O prognóstico pode variar devido a diversos fatores como vacinação anterior, estado de saúde atual, doenças concomitantes e comorbidades. São relatados casos em que a MPX ocorre concomitantemente a infecções sexualmente transmissíveis como pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), que podem levar a imunossupressão e ocorrem com maior frequência entre homens que fazem sexo com homens (HSH). O tratamento empregado baseia-se no controle dos sintomas, na higienização das lesões e na regulação hidroeletrolítica. São comumente utilizadas Tecovirimat, Cidofovir e Brincidofovir e a Imunoglobulina Intravenosa da Vaccinia (VIGIV) em casos de maior gravidade associados a imunossupressão.


ORIGEM INFECCIOSA - INFECÇÕES FÚNGICAS - CANDIDÍASE
É a infecção fúngica mais comumente encontrada em associação com a infecção pelo HIV e sua incidência se correlaciona com uma baixa contagem de células CD4+. Noventa por cento dos pacientes com AIDS desenvolvem candidíase de orofaringe. Pode ocorrer desde o estágio assintomático, sendo um importante alerta para o médico pensar em infecção pelo HIV. As formas clínicas orais variam desde uma queilite angular às formas pseudomembranosas, passando pelas formas de placas eritematosas bem delimitadas a placas atróficas ou hiperplásicas. Quando há queixa de dor e ardor retroesternal a endoscopia digestiva pode definir se existe candidíase esofágica, o que é condição definidora de AIDS. Não costumam ocorrer formas sistêmicas ou disseminadas. Infecções persistentes de áreas intertriginosas, paroníquia crônica, onicodistrofia e candidíase vaginal refratária também são vistas na infecção pelo HIV. Algumas espécies não-Albicans são resistentes ao fluconazol daí a importância de, sempre que possível, fazer-se cultivo do material proveniente das lesões para caracterização da espécie e dos testes de susceptibilidade. Novas drogas como caspofungin e voriconazol podem ser mais efetivas não só no tratamento de candidíase resistente como de outras infecções fúngicas oportunistas tais como criptococose, histoplasmose e aspergilose.


DERMATOFITOSES
A espécie mais comum de dermatófito que infecta o paciente HIV positivo é o Trichophyton rubrum, causando comumente infecção nos espaços interdigitais dos pés. Nas unhas determina uma coloração branca das lâminas caracterizando a onicomicose branca subungueal proximal, sendo seu diagnóstico uma indicação para o teste do HIV. Nos imunocompetentes esta onicomicose costuma ser devida ao Trichophyton mentagrophytes. As lesões cutâneas podem ser típicas, mas muitas vezes fogem ao padrão habitual, podendo simular eczema, psoríase, hiperceratose palmo-plantar ou mesmo assumir aspecto de “foliculites”, “abscessos” ou “reações granulomatosas”.

CRIPTOCOCOSE
As lesões cutâneas causadas pelo Cryptococcus neoformans em pacientes com infecção pelo HIV são decorrentes de formas sistêmicas disseminadas e podem se apresentar de modo bastante variado, com lesões papulosas, nodulares, abscessos subcutâneos, ulcerações, celulites, paniculites e placas vegetantes. Atinge preferencialmente a face. Em todo mundo é a infecção fúngica invasiva mais comum nos indivíduos com AIDS, normalmente com a contagem de CD4+ abaixo de 250 células/mm3. Diagnóstico diferencial fundamental é com molusco contagioso. Pode ser feito o diagnóstico por um esfregaço direto corado por Giemsa ou tinta nanquim, cultura do material e biópsia com estudo histopatológico. O tratamento é feito com anfotericina B, por longo tempo, e posterior profilaxia com fluconazol.


HISTOPLASMOSE
As lesões cutâneas causadas pelo Histoplasma capsulatum são bastante polimorfas podendo variar desde um exantema máculo-papuloso a lesões acneiformes, psoriasiformes, foliculares e vegetantes. Como na maioria das lesões cutâneas em pacientes com AIDS, somente o exame histopatológico poderá dar o diagnóstico de certeza, ao lado da cultura para fungos. Tratamento similar ao da criptococose.


ORIGEM INFESTANTE - ESCABIOSE
A infestação pelo Sarcoptes scabiei é muito comum e redicivante nos pacientes com HIV/AIDS levando a quadros de escoriações, eczematizações, xerodermia e infecção secundária. As orelhas, face e couro cabeludo estão comumente envolvidos em pacientes imunocomprometidos. A escabiose crostosa costuma ocorrer com frequência nesses indivíduos. A infestação é altamente contagiosa. Um paciente HIV positivo com escabiose não diagnosticada e não tratada pode ser uma fonte importante de infestação para os profissionais de saúde, havendo um relato de um paciente com uma escabiose atípica que contaminou 72 profissionais de saúde após sua admissão hospitalar até o diagnóstico e tratamento (Portu et al, 1996). A droga de escolha é a permetrina a 5%, aplicada no corpo todo do pescoço para baixo, em aplicação única que deverá ser repetida após uma semana. O uso sistêmico da ivermectina em dose única pode ser uma boa alternativa, especialmente nas formas crostosas onde há dificuldade de penetração cutânea da medicação tópica. O lindano não deve ser utilizado pelo risco de absorção sistêmica através das fissuras e potencial neurotóxico. Ácaros sob as unhas, falha em tratar os contactantes e falha em secar a altas temperaturas as roupas pessoais e de cama são causas comuns de reinfestação.


ORIGEM INFLAMATÓRIA - DERMATITE SEBORREICA
Manifestação cutânea das mais comuns em pacientes com HIV (20-85%), ao contrário da população normal (1-3%), caracterizando-se por lesões eritematodescamativas extensas recorrentes em face, couro cabeludo, tronco ou genitália. Por acometer o indivíduo logo no início do processo parece estar relacionada à alteração imunológica inicial e produção de citocinas. Sua severidade aumenta com CD4+ abaixo de 100 células/mm3. A maior produção de interferon-a (INF-a) e fator de necrose tumoral (TNF) alteram o metabolismo lipídico a nível sistêmico, podendo afetar a barreira lipídica epidérmica e a própria maturação da epiderme, favorecendo distúrbios tais como eczema seborreico e a própria xerose tão comum nesses pacientes. Existe uma correlação entre o número de leveduras da Malassezia intimamente associada com os queratinócitos e a severidade clínica da dermatite seborreica nos pacientes com AIDS. O tratamento é com sabonetes a base de enxofre e ácido salicílico, cremes de hidrocortisona a 1% ou de cetoconazol a 2% e imidazólicos orais.

PSORÍASE
A infecção pelo HIV parece exacerbar psoríase pré-existente ou mesmo favorecer o seu aparecimento, sendo nesses indivíduos um pouco mais frequente a forma artropática. A psoríase invertida e palmo-plantar são mais frequentes. Questiona-se um papel do próprio vírus diretamente nas células epidérmicas ou favorecendo o desencadeamento da produção de citocinas. Uma maior susceptibilidade a infeções estreptocócicas pode contribuir para o espectro clínico da psoríase com a doença HIV. A associação de placas psoriásicas com artrite, uretrite, conjuntivite e queratodermia blenorrágica levanta a suspeita de Síndrome de Reiter, algumas vezes muito severa nesses pacientes. É preciso atenção na escolha terapêutica para psoríase, para evitar piora da imunossupressão, evitando-se drogas com esse potencial como metotrexato e ciclosporina, que podem levar a leucopenia e sarcoma de Kaposi fulminante. O próprio tratamento antiviral costuma produzir melhora do quadro ao lado de terapia tópica, fototerapia mínima e se necessário o uso de retinoide sistêmico (acitretina).


ORIGEM NEOPLÁSICA - SARCOMA DE KAPOSI (SK)
O SK relacionado à AIDS não mostra correlação com o grau de imunossupressão e pode ser visto em qualquer estágio da infecção pelo HIV. O SK é uma neoplasia vascular multifocal que se tornou epidêmica junto com a epidemia de AIDS, atingindo nesses casos quase que exclusivamente homossexuais e bissexuais, sendo raro em mulheres. É causado por um DNA vírus da família Herpesviridae, denominado herpesvírus humano tipo 8 (HHV-8). As lesões de SK caracterizam-se por manchas multifocais eritêmato-violáceas assintomáticas, podendo evoluir para pápulas, nódulos ou placas violáceas, atingindo pele e frequentemente mucosas. Ulceração pode ocorrer assim como sangramento e dor. Ponta de nariz e palato são locais preferenciais. Lesões podem aparecer em locais de trauma, caracterizando o fenômeno de Köbner. Como regra, para cada cinco lesões cutâneas, desenvolve-se uma lesão interna, mais em trato gastrointestinal ou pulmões. O diagnóstico diferencial inclui angiomatose bacilar e dermatofibroma múltiplo eruptivo. SK é uma causa infrequente de morte e as formas não-complicadas são tratadas apenas por razões cosméticas. Sua incidência tem diminuído com a HAART.


EPITELIOMAS
Alguns relatos sugerem maior frequência de epiteliomas (carcinoma epidermoide e basocelular) nos pacientes com HIV/AIDS, sugerindo um papel oncogênico do próprio HIV e dos vírus associados como o HPV e Epstein-Barr. Além dos relatos de maior incidência, há relatos de mudanças de comportamento com relação à idade, local e comportamento histológico, sugerindo maior agressividade dos epiteliomas associados ao HIV. Há também um maior aumento de carcinomas anogenitais em pacientes soropositivos, sugerindo também relação com HPV.

ORIGEM INDETERMINADA OU INESPECÍFICA - FOLICULITE EOSINOFÍLICA ASSOCIADA AO HIV
Lesões pápulo-eritematosas foliculares e não-foliculares localizadas na face, tronco e porção proximal dos membros. Acomete tipicamente indivíduos em fase avançada da doença com CD4+ abaixo de 200 células/mm3. A possibilidade fisiopatogênica é de que a ativação de uma resposta preponderantemente Th2 (IL-4, IL-5), induzam uma produção de IgE e de eosinófilos favorecendo uma resposta alérgica. No exame histopatológico encontra-se infiltrado neutrofílico e eosinofílico nos folículos pilosos. O foscarnet pode precipitá-la. Diagnóstico diferencial é feito com erupção acneiforme, foliculites bacterianas e pitirospóricas, além de escabiose. O tratamento é difícil com relatos de uso de retinoides, itraconazol, anti-histamínicos, esteroides tópicos e sistêmicos e fototerapia.


ERUPÇÃO PÁPULO-PRURÍTICA
Sua prevalência varia de 10-45% dependendo da área geográfica. Erupção caracterizada por lesões papulosas, eritematosas, extremamente pruriginosas, deixando manchas residuais hipercrômicas, atingindo principalmente membros superiores, inferiores e tronco, associada com eosinofilia e elevação de IgE. Parece haver um componente ambiental, provavelmente picadas de inseto, estando esta afecção relacionada a uma contagem de CD4+ baixa (100-200 células/mm3) e a um pior prognóstico. Alguns países como o Haiti e a Tailândia relatam uma alta frequência dessa erupção, enquanto outros como USA não a apresentam, reforçando a hipótese de um fator ambiental. Importante diferenciá-la da urticária papular, foliculite eosinofílica e da escabiose que pode estar associada. É possível que a erupção pápulo-prurítica e a foliculite eosinofílica façam parte do espectro de uma mesma doença. Tratamento similar ao da foliculite eosinofílica com fototerapia, talidomida ou pentoxifilina.


ULCERAÇÕES AFTÓIDES RECORRENTES
São encontradas nos pacientes aidéticos com uma frequência de 1 a 4%, podendo ser extensas, profundas e destrutivas. Odinofagia e consequente anorexia podem levar à perda de peso e queda do estado geral. O diagnóstico diferencial inclui herpes simples, citomegalovirose, micobateriose, histoplasmose, sífilis, candidíase e tumores. A biópsia é mandatória. Drogas antirretrovirais como o ddC, ddI e estavudina podem provocá-las. A resposta à talidomida é considerada excelente, com 100mg noturnos por 2 semanas e manutenção de 100mg a cada 5 dias, com monitoração para se evitar a neuropatia periférica.


ERUPÇÕES POR DROGAS
São bastante comuns em pacientes com AIDS, principalmente devido a sulfonamidas. As manifestações clínicas incluem erupção maculo-papulosa, urticária, eritema multiforme, dentre outras. Foscarnet, droga utilizada em infecções herpéticas resistentes ao aciclovir, pode levar a ulcerações penianas ao redor da uretra na glande, sugerindo um mecanismo de dermatite de contacto devido à presença da substância na urina. Importante orientar preventivamente hidratação e higiene adequadas. Zidovudina tem sido associada a discromias de pele e fâneros, assim como com prurido, urticária e um exantema maculo-papuloso não específico. Abacavir tem sido associada, em 5% dos casos, a uma reação de hipersensibilidade que ocorre cerca de 10 dias após início do uso, caracterizada por febre, mal-estar e exantema maculo-papuloso. Aproximadamente 50% dos indivíduos que utilizam a nevirapina apresentam um exantema transitório, pruriginoso, maculo-papuloso, o que pode ser evitado com início com doses mais baixas. Os inibidores de protease, indinavir e amprenavir, também podem cursar com exantema e outras reações cutâneas. Síndrome de Stevens-Johnson ocorre em cerca de 1% dos pacientes. Porfiria cutânea tardia tem sido relatada mais frequentemente em pacientes HIV+. A lipodistrofia é uma das complicações da HAART.

SÍNDROME DA RECONSTITUIÇÃO IMUNE
Com o tratamento antiretroviral e restauração da imunidade TH-1, algumas dermatoses desaparecem ou melhoram, mas paradoxalmente algumas condições cutâneas podem reaparecer ou piorar como molusco contagioso, herpes zoster, herpes mucocutâneo, hanseníase, foliculite eosinofílica e infecções por HPV, citomegalovírus e micobactérias (Mycobacterium avium intracellulare). Recentemente alguns autores sugerem incluir a sarcoidose dentro das manifestações da síndrome de recuperação imunológica. Esse fato pode ser decorrente da restauração da imunidade do indivíduo, com aumento nos níveis de células CD4+, passando a reconhecer infecções silenciosas ou latentes.


XEROSE E ECZEMAS
Cerca de 30% dos indivíduos HIV infectados têm no decorrer da doença xerose ou ictiose adquirida. A razão não é clara, podendo ser decorrente do estado nutricional, imuno comprometimento ou da doença crônica. O eczema pode ser exacerbado pela pele sêca. O prurido decorrente da pele seca e/ou do eczema pode desencadear escoriações, liquenificação e infecção bacteriana secundária. O tratamento inclui orientação para banhos rápidos, água morna, pouco sabão suave, orientação para afastamento de irritantes, o uso de emolientes, esteroides tópicos de baixa potência, uso sistêmico de anti-histamínicos sedantes e fototerapia.


Tratamento. O maior advento no tratamento da AIDS foi a HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy), um regime de combinação de drogas capaz de reduzir a replicação viral a níveis indetectáveis e de reconstituir imunologicamente o paciente do ponto de vista quantitativo e qualitativo. Mas, globalmente, apenas 10% dos indivíduos infectados pelo HIV têm acesso ao tratamento. Normalmente se inicia o tratamento quando o CD4+ for menor que 500 células/mm3 ou nos pacientes com mais de 500 células/mm3, mas com carga viral superior a 10.000 cópias de HIV-RNA. Caso o CD4+ esteja entre 350-500 células/mm3 e a carga viral menor que 10.000 cópias o início do tratamento poderá ser adiado, desde que o paciente se mantenha monitorado. A HAART utiliza dois grandes grupos de antirretrovirais: inibidores da transcriptase reversa (análogos de nucleosídeos ou não-nucleosídeos e inibidores da protease). Geralmente, utiliza-se combinações de dois inibidores da transcriptase reversa com um inibidor de protease.
Os inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRN) foram as primeiras drogas usadas no tratamento da AIDS e incluem a zidovudina (AZT), didanosina (ddI), zalcitabina (ddC), estavudina (d4T), lamivudina (3TC) e abacavir (ABC). Um efeito colateral comum a todos os ITRN é acidose lática, hepatomegalia e esteatose hepática.
Os inibidores da transcriptase reversa não-nucleosídeos (ITRNN) incluem a nevirapina (NFV), delavirdina (DLV) e efavirenz (EFV). Todos apresentam reação de hipersensibilidade.
Os inibidores de protease (IP) incluem o saquinavir (SQV), ritonavir (RTV), indinavir (IDV), nelfinavir (NFV), amprenavir (APV) e lopinavir (LPV). Todos os IP podem causar hiperglicemia, hiperlipidemia, resistência à insulina e lipodistrofia.
Desde o advento da HAART a mortalidade tem declinado em 75% desde 1995.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Boletim Epidemiológico - HIV e Aids 2024 Número Especial | dezembro 2024 – versão eletrônica


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