Paracoccidioidomicose

Micose profunda subaguda ou crônica, de caráter granulomatoso e supurativo, caracterizada por infecção respiratória, com tendência para se disseminar para as membranas mucosas e linfonodos. Também chamada Blastomicose Sul-americana, foi descrita por Lutz, em 1908, sendo a micose sistêmica mais importante para a América Latina. É causada peloParacoccidioides brasiliensis, fungo dimorfo que vive na natureza como saprófita em vegetais, matéria orgânica ou no solo. Já foi isolado em tatus da espécie Dasypus novemcinctus.

Epidemiologia e etipatogenia:É doença predominantemente rural comprometendo principalmente homens entre 20 e 40 anos. Uma proporçäo homem:mulher de 3:1 foi evidenciada entre os casos agudos/subagudos, e de 15:1 entre os crônicos. A maior ocorrência em homens é explicada pelo efeito inibidor do estradiol, sobre o crescimento do P. brasiliensis e, pela tendência de uma resistência não-específica superior nas mulheres .

Segundo Sampaio, a ocorrência está relacionada a fatores climáticos com maior incidência nas zonas de vegetação tropical e subtropical, solo ácido e temperatura entre 12 e 30oC. O fungo possui baixa infectividade. Atinge o homem mais freqüentemente por inalação, sendo também admitida a inoculação direta por traumatismo mucoso ou cutâneo e a ingestão do fungo. O período de incubação ainda não foi totalmente estabelecido. Nos alvéolos, o fungo é fagocitado provocando processo inflamatório agudo intersticial inespecífico com progressão para os vasos linfáticos regionais, caracterizando o complexo primário. Nesta fase poderá ocorrer disseminação hematogênica, linfática ou por contiguidade levando a lesões em vários órgãos. Segundo Padilha-Gonçalves, conforme o estado imunológico, o hospedeiro poderá desenvolver a paracoccidioidomicose-infecção ou a paracoccidioidomicose-doença.

Na paracoccidioidomicose-infecção (paracoccidioidina positiva na ausência de doença), a imunidade celular está preservada e as formas são assintomáticas ou oligossintomáticas, ocorrendo cura espontânea ou formas de infecção latente, que chegam a representar 25% dos casos em levantamentos epidemiológicos. Na paracoccidioidomicose-doença há comprometimento da imunidade celular específica. São os casos onde ocorre a transformação da primo-infecção em doença ativa ou quando desde a primo-infecção a doença apresenta-se ativa, evolutiva e com lesões orgânicas. Pode ocorrer a reinfecção exógena.

Manifestações clínicas:

Forma aguda, subaguda ou juvenil: Representa 15% dos casos, predominando na 2ª e 3ª décadas de vida, sendo caracterizada por linfadenopatia com fistulização em especial da região cervical, inguinal e axilar. Há comprometimento do estado geral. As lesões cutâneas podem ser papulosas, evoluindo para nódulo-ulcerativas e úlcero-vegetantes, sendo o comprometimento mucoso raro. As crianças acometidas podem apresentar eosinofilia com valores de 3000 ou mesmo 5000células/mm3, representando mecanismos de defesa não muito aperfeiçoados.

Forma crônica: Acomete 85% dos pacientes, geralmente adultos do sexo masculino, ocorrendo mais na 4a, 5ª e 6ª décadas, com comprometimento progressivo do estado geral. Pode ser uni ou multifocal ou mista, sendo que a associação mais freqüentemente observada é a de lesões cutâneas e/ou mucosas com lesões pulmonares. As manifestações mucosas apresentam aspecto evidenciando pontilhado hemorrágico caracterizando a estomatite moriforme de Aguiar Pupo. Ocorre principalmente na região das gengivas podendo posteriormente atingir toda a mucosa oral, palato, língua, amígdalas, faringe e laringe. As lesões cutâneas são polimorfas apresentando também na superfície ponteado hemorrágico e acometem preferencialmente a região perioral.

A forma linfonodular é geralmente secundária, comprometendo especialmente linfonodos da região cervical e submandibular, que aumetam de volume e evoluem para fistulização. Todos os órgãos e esqueleto podem apresentar lesões. O comprometimento das glândulas adrenais pode levar à doença de Addison – astenia, hipotensão e hiperpigmentação. O comprometimento pulmonar ocorre em 80% dos pacientes com lesões geralmente assintomáticas ou oligossintomáticas.
O quadro residual ou seqüela é conseqüente às lesões residuais ou seqüelas cicatriciais.

Diagnóstico:

Pode ser feito por:

Exame micológico direto: São observadas estruturas arrendondadas de tamanho variado entre 30 e 40m de dupla parede com brotamento único ou múltiplo. As amostras podem ser obtidas de esfregaços da cavidade oral dos pacientes.

Cultura: A forma miceliana apresenta colônia branco-amarelada de crescimento lento (cerca de 21 dias), sendo observadas no microcultivo hifas septadas, clamidoconídios e asrtrosporos. Na forma leveduriforme a colônia é cerebriforme e no microcultivo observa-se formas arredondadas de duplo contorno com brotamento único ou múltiplo.

Inoculação: Feita em cobaias, com o encontro de formas leveduriformes.

Histopatologia: A epiderme pode estar ulcerada, com acantose ou hiperplasia pseudoepiteliomatosa. Na derme, observa-se estrutura granulomatosa no interior da qual podem ser observadas as estruturas fúngicas, principalmente em espécies coradas pelo PAS e Grocott-Gomori.

Sorologia: Uma glicoproteína de 43000 Da ou 43 KDa (gp43) é o principal componente antigênico do Paracoccidioides brasiliensis. Anticorpos direcionados contra este antígeno säo detectados nos soros de todos os pacientes com PCM. Várias provas sorológicas podem ser utilizadas: fixação de complemento e precipitação, imunodifusão, contra-imunoeletroforese, imunofluorescência direta, ELISA, entre outras.

Diagnóstico diferencial: Deve ser feito com leishmaniose tegumentar, tuberculose, sífilis e neoplasias para as lesões mucosas; nas formas linfonodulares com tuberculose e doença de Hodgkin e nas lesões cutâneas: sífilis, psoríase, linfomas, lúpus sarcoidose, cromomicose, esporotricose e histoplasmose para os casos disseminados.

Tratamento:

Pode ser feito com:

Sulfametoxazol e trimetoprim: Dose inicial de 800mg de sulfametoxazol com 160mg de trimetoprim por 4 a 6 meses. Posteriormente, a dose é reduzida pela metade até 1 ano após a negativação da sorologia.
Anfogericina B: Indicada nas formas graves e em doentes hepatopatas. È contra-indicada em cardiopatas, doentes renais e pacientes com idade superior a 65 anos. Inicia-se com 0,25mg/Kg aumentando para 0,5mg/Kg até 1mg/Kg, por via endovenosa em soro glicosado associado a acetato de hidrocortisona 50mg/infusão e heparina 1.000U.
Ketoconazol:400-600mg/dia por 1 a 2 meses e posteriormente 200mg/dia por 1 ano.
Itraconazol: 200mg/dia por 1 a 2 meses em seguida 100mg/dia por 6 a 8 meses.
Fluconazol: 400mg/dia por 1 mês depois 200mg/dia por 6 meses.
Terbinafina: 250mg 2 vezes ao dia por 6 meses.

A terapia usual para paracoccidioidomicose é sulfonamidas, anfotericina B e os derivados azólicos (ketoconazol, itraconazol e fluconazol). Em comparação com a anfotericina B, os derivados azólicos permitem cursos de tratamento menores, podem ser administrados oralmente, e são igualmente efetivos.

O itraconazol tem eficácia tão elevada quanto o ketoconazol, mas com tolerância superior, sendo a droga corrente de escolha para o tratamento da paracoccidioidomicose. Pacientes graves recebem doses maiores de itraconazol pelo tempo necessário de uma queda importante dos níveis de anticorpos anti-P brasiliensis, ou recebem sulfamídicos de manutenção após o tratamento de ataque. Os critérios de cura são: ausência de sinais clínicos, raio-x de tórax sem infecção pulmonar além de sorologia negativa por 2 anos.