Melasma

É uma hiperpigmentação adquirida caracterizada por aumento da atividade dos melanócitos na epiderme, bem como maior quantidade de melanófagos na derme. Compromete particularmente a face e pescoço, podendo atingir membros superiores e colo. Tem predileção pelo sexo feminino, sendo pouco freqüente entre os homens.

Epidemiologia. No Brasil, os fototipos de pele intermediária III (34,4%) e IV (38,4%) são predominantes. A idade média de início da doença é entre 20 e 30 anos com ocorrência familiar de 56,3%. Os fatores desencadeantes mais frequentemente relatados são: gravidez (36,4%), exposição intensa ao sol (27,2%) e pílula anticoncepcional (16,2%). Melasma induzido pela gravidez tem sido associado à doença precoce. Um maior número de gestações predispõe ao seu aparecimento. Também se tem correlacionado a gestação com a extensão do melasma. Cerca de 41% das mulheres têm o início da doença após a gravidez, mas antes da menopausa. Apenas 25% das pacientes que tomam anticoncepcionais orais tem o início do melasma após o início do seu contraceptivo. Nos pacientes mais velhos o início está associado à fototipos de pele mais escura. As mulheres chegam a ser atingidas em até 90% dos casos. Nos homens é muito menos comum do que nas mulheres, representando aproximadamente 26% dos pacientes indianos, 14,5% dos pacientes latinos, 10% dos pacientes brancos e 4% dos pacientes coreanos. A remissão espontânea é observada em apenas 8% dos casos. É uma doença crônica que pode durar décadas. Cerca de 90 % dos casos de melasma ocorrem em mulheres com mais de 30 anos. Estima-se que até 75% das gestantes e até 35% das mulheres em tratamento com anticoncepcionais são afetadas pelas manchas escuras. O impacto do estresse e a poluição ambiental, são fatores emergentes associados ao agravamento do melasma.

Etiopatogenia. Sua natureza é desconhecida. Não há aumento no número de melanócitos, mas estes são maiores e têm processos dendríticos mais proeminentes. O aumento de melanina na epiderme: camadas basal e suprabasal e / ou derme é o defeito principal. O Fator de Células-Tronco (Stem Cell Factor = SCF) é uma citocina que desempenha papel importante na melanogênese, ocorrendo tanto como proteína transmembrana ou proteína solúvel, ligando-se ao receptor c-Kit. Ocorre aumento da expressão de SCF e seu receptor c-kit no melasma, particularmente o masculino. O melasma apresenta, além do aumento da pigmentação, elastose e maior vascularização na pele perilesioinal. Os melanócitos expressam os receptores 1 e 2 para o fator de crescimento vascular endotelial (VEGF) e para neuropilin. Assim o VEGF e a vascularização cutânea podem ter um importante papel no processo de pigmentação e consequentemente no melasma. O eritema causado pela inflamação na lesão parece contribuir de forma importante na sua patogênese. Ocorre diminuição da integridade do estrato córneo e uma recuperação retardada da barreira cutânea. Distúrbios endocrinológicos como disfunção tireoidiana e terapia hormonal (estrógenos e/ou progestágenos) podem estar relacionados ao seu surgimento. Estudos anteriores mostraram aumento da expressão do receptor de estrogênio na pele afetada pelo melasma o que sugere um papel desses receptores na sua patogênese. No entanto, o efeito do estrogênio e da progesterona na pigmentação ainda é mal compreendido. Observa-se que mulheres na pós-menopausa que recebem progesterona desenvolvem melasma, enquanto aquelas que recebem apenas estrogênio não. Estudos indicam que mulheres com disfunções tireoidianas apresentam uma prevalência maior de melasma. Um estudo epidemiológico recente mostrou que o melasma não está sempre associado à gravidez ou a uma história de uso de contraceptivo. Ainda pode haver a participação de drogas sistêmicas, cosméticas, fototóxicas ou fotoalérgicas.

Histologicamente, há dois padrões básicos de melasma: uma forma epidérmica com depósito de melanina, principalmente nas camadas basal e suprabasal acompanhada de melanócitos altamente dendríticos e cheios de pigmento; e uma forma dérmica, superficial e profunda, com melanófagos perivasculares, sendo a pigmentação epidérmica visivelmente menos proeminente.

Manifestações clínicas. O início do melasma ocorre na puberdade ou mais tarde, com exceção dos pacientes com pele mais escura, que tendem a desenvolver o problema já na primeira década de vida. Pode surgir durante a gravidez, usualmente no segundo ou terceiro trimestre, quando então pode ser chamado de cloasma gravídico. A lesão desenvolve-se lentamente, apresentando-se como mancha de cor castanho-claro a escuro, freqüentemente simétrica, bilateral e assintomática.
A iluminação com a lâmpada de Wood (360 nm) ajuda a determinar a profundidade do pigmento, sendo a pigmentação epidérmica marrom ou preta e a dérmica de cor azul. Com seu uso, distingue-se os subtipos: epidérmico(70%), no qual observa-se acentuação da lesão, com aumento do contraste entre a área do melasma e a pele sadia; dérmico (10-15%) onde a cor se atenua ou não apresenta alteração da cor; misto (15-20%) com áreas de acentuação e áreas de atenuação da cor. A diferença pode ser inaparente com o tipo misto de melasma nas peles de tipo V e VI. Mesmo com a lâmpada de Wood a deposição de melanina dérmica é comum e pode ser subavaliada. A dermatoscopia e tecnologias de imagem avançada, como reflectância confocal e espectroscopia, são mais precisos para determinar a profundidade do pigmento.
A distribuição das lesões na face ocorre preferencialmente na região zigomática (83,8%), lábio superior (51,3%) e região frontal (49,7%). Temos assim, um padrão centrofacial que é o mais comum, consistindo de lesões na testa, bochechas, nariz, lábio superior ou queixo. O padrão malar descreve lesões localizadas principalmente nas bochechas e nariz. O padrão mandibular consiste de lesões no ramo da mandíbula. Este último padrão pode realmente ser uma forma de poiquilodermia de Civatte, porque os pacientes estão muitas vezes na pós-menopausa e amostras de biópsia revelam significativo dano actínico. Embora se descreva o melasma nos antebraços, esta entidade não está sempre presente em pacientes com melasma facial e não tem sido bem caracterizada. A hiperpigmentação pode, ou não, regredir ao final da gestação ou após a interrupção do contraceptivo.

Tratamento. Fundamenta-se na fotoproteção e no uso de agentes despigmentantes. Os filtros solares devem ter ampla faixa de abrangência, protegendo tanto da radiação UVA como UVB, além da luz visível. A hidroquinona é o agente despigmentante mais eficaz. Utilizada em aplicações noturnas, na concentração de 2 a 5% em creme ou solução, isolada ou associada ao ácido retinóico. Este além de aumentar a penetração da hidroquinona, reduz a atividade dos melanócitos, potencializando sua ação. Outros clareadores como mequinol 5-10%, arbutin 3%, ácido glicólico 5-10%, ácido azelaico 20%, ácido kójico 1% e vitamina C 3-5% podem ser empregados. Ultimamente tem se usado niacinamida, peptídeos clareadores e antioxidantes como resveratrol e ácido ferúlico. Tratamento alternativo de segunda linha após o uso de cremes clareadores, inclui peeling químico com o de ácido Glicólico. Esfoliação química suave com solução de Jessner pode dar boa resposta, mas esfoliação com ATA 35-50% ou dermatoabrasão deve ser evitada, principalmente em pacientes de pele escura pelo risco de hiperpigmentação pós-inflamatória. A descontinuação do uso de pílulas anticoncepcionais, produtos cosméticos perfumados e medicamentos fototóxicos juntamente com proteção UV também é benéfica no tratamento do melasma. Ácido tranexâmico intralesional em microinjeções pode ser de ajuda. Injeta-se na mancha 0,05 ml por ponto, com um centímetro de distância entre os pontos, uma vez por semana. Em média, são necessárias 12 sessões . O ácido tranexâmico via oral pode melhorar a eficácia da IPL ou laser no tratamento do melasma, especialmente durante o período de exposição ao sol, sem efeitos adversos graves. A fotoproteção deve ser mantida mesmo após regressão das lesões, pois as recidivas são comuns. As melhores respostas ocorrem no melasma epidérmico.

Lasers. Várias fontes de luz têm sido usadas ​​recentemente no tratamento do melasma, incluindo lasers fracionados ablativos e não ablativos, assim como a luz intensa pulsada. Quando se usa o laser não ablativo fracionado de 1550nm a absorção de água é predominante. Formam-se múltiplas pequenas zonas de coagulação separadas por tecido não tratado. Nessas zonas de tratamento microscópico ocorre o transporte e extrusão de debris necróticos incluindo melanina dos melanócitos. Normalmene, uma ferida visível não é observada porque estas zonas de tratamento microscópico têm um diâmetro inferior a 100 μm. O estrato córneo mostra-se intacto em 24 horas sendo a recuperação relativamente rápida, pois apenas uma parte da superfície da pele é tratada em uma sessão. O laser túlio de 1.927nm de fibra fracionária também tem se mostrado um tratamento seguro e eficaz para o melasma. Quando se usa os lasers QS Nd:YAG e Alexandrite com baixas fluências para o tratamento do melasma as taxas de melhora são superioes em pacientes com melasma castanho claro do que entre os pacientes com melasma marrom escuro e naqueles onde a doença tem menos de 2 anos de evolução.
O tratamento com pulsed-dye laser (PDL) é considerado a terapia padrão para lesões vasculares. Agindo não somente na melanina, mas também na vascularização e em parte na elastose. O PDL pode promover, em combinação com cremes clareadores, uma abordagem terapêutica completa e efetiva do melasma.
O tipo misto de melasma normalmente não responde a monoterapia convencional. Uma opção é o uso do 1064-nm Q-switched Nd:YAG e peeling de ácido glicólico a 30%. Usa-se o Nd:YAG 1064 (6 mm de tamanho do spot com 2,0-2,3 J/cm2 de fluência) por seis sessões com uma semana de intervalo para todo o rosto, e o pelling de ácido glicólico por três sessões em intervalos de 2 semanas. Em um trabalho, na hemiface onde foi feita a terapia combinada, conseguiu-se uma melhora média de 32,6% na leitura com o Mexameter e 37,4% de melhora na mMASI (Melasma Area and Severity Index score), em comparação com 22% e 16,7%, respectivamente, no lado tratado apenas com laser. Lasers para pigmento têm sido usados no melasma com resultados insatisfatórios. Um outro trabalho, mostrou o laser QS Nd:YAG usado para o tratamento do melasma em asiáticos (spot de 6 mm, fluência de 3,0 3.8-J/cm). Foram feitas cinco sessões com uma semana de intervalo. Produziu apenas melhora temporária e teve efeitos colaterais. Complicações comuns foram hipopigmentação, hiperpigmentação e recorrência do melasma. Em estudos recentes, métodos de terapia combinada, tais como peeling de ácido glicólico combinado com a fórmula de Kligman (tretinoína 0,1%, hidroquinona 5,0% e dexametasona 0,1%), luz intensa pulsada (IPL) combinada com laser de rubi Q-switched, e Nd:YAG QS combinado com 7% alfa-arbutin em solução apresentou melhores resultados em comparação com a monoterapia para o tratamento do melasma refratário. Os lasers de picossegundo têm mostrado clareamento importante do melasma além de melhorar o turgor da pele com o aumento da produçäo de colágeno e elastina.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Melasma treatment: a systematic review. Neagu N, Conforti C, Agozzino M, Marangi GF, Morariu SH, Pellacani G, Persichetti P, Piccolo D, Segreto F, Zalaudek I, Dianzani C. J Dermatolog Treat. 2022 Jun;33(4):1816-1837.

2. The Therapeutic Use of Antioxidants for Melasma. Babbush KM, Babbush RA, Khachemoune A. J Drugs Dermatol. 2020 Aug 1;19(8):788-792.

3. Efficacy and Safety of Low Fluence Nd:YAG Laser Treatment in Melasma: A Meta-Analysis and Systematic Review. Cervantes J, Patzelt N, Al-Janahi S, Kim DH, Chung HJ. Dermatol Surg. 2023 Jan 1;49(1):36-41.

4. Future therapies in melasma: What lies ahead? Sarkar R, Bansal A, Ailawadi P. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2020 Jan-Feb;86(1):8-17.

5. The pathogenesis of melasma and implications for treatment. Artzi O, Horovitz T, Bar-Ilan E, Shehadeh W, Koren A, Zusmanovitch L, Mehrabi JN, Salameh F, Isman Nelkenbaum G, Zur E, Sprecher E, Mashiah J. J Cosmet Dermatol. 2021 Nov;20(11):3432-3445.