Ceratose actínica

Ceratose actínica

A ceratose actínica é uma lesão pré-maligna induzida pela radiação ultravioleta natural (solar) ou artificial (câmaras de bronzeamento, PUVA) e raio-x que pode evoluir para carcinoma espinocelular invasivo. Representa a segunda causa das consultas dermatológicas nos Estados Unidos. É mais freqüente em pessoas de pele clara e em áreas da pele fotoexpostas. O risco de progressão de uma ceratose actínica para um carcinoma espinocelular é de 0,6% em 1 ano e de 2,57% em 4 anos.

Fisiopatologia. As lesões surgem em áreas expostas ao sol cronicamente, como face, orelhas, couro cabeludo “áreas onde faltam os cabelos”, antebraços e dorso das mãos. Deste modo, a frequência das lesões aumenta a cada década de vida, nos residentes de países próximos ao equador e em pessoas que trabalham em ambientes abertos. A ceratose da lesão representa proliferação epidérmica focal anormal de queratinóticos.
A análise das células na ceratose actínica mostra mutações genéticas caracteristicamente induzidas pela radiação ultravioleta, como mutação no gen TP53 e deleção do gen codificador da proteína supressora tumoral p16.
As lesões podem regredir, permanecer inalteradas ou sofrer malignização. A percentagem de lesões que evolui para carcinoma espinocelular é desconhecida, variando de 0,1 a 10%. Cerca de 60% dos carcinomas escamosos da pele derivam de uma ceratose actínica.

Epidemiologia. Ocorre predominantemente em pacientes de fototipos I e II de Fitzpatrick, sendo mais comum no sexo masculino e acima dos 50 anos de idade. Pacientes imunossuprimidos pós-transplante de órgãos tem maior risco de desenvolver lesões de ceratose actínica. Em estudo realizado em Queensland, Austrália, com 495 pacientes transplantados renais e hepáticos, idade média de 54 anos e tempo médio de imunossupressão de 8,9 anos, os autores observaram a presença de ceratoses actínicas em 80% da amostra e 30 % dos pacientes tinham mais de cinco lesões. No cenário internacional, a prevalência de ceratoses actínicas é maior na Austrália, onde predominam os indivíduos do tipo pele clara e ocorre alta exposição à radiação UV, seguido pelos Estados Unidos e Europa. A prevalência de ceratoses actínicas varia de 40% a 60% na Austrália. No Brasil, as ceratoses actínicas representam o quarto diagnóstico dermatológico mais comum. Além disso, representam o principal motivo de consulta dermatológica no Brasil em indivíduos acima de 65 anos (17,2%).

Quadro clínico. As lesões inicialmente são pequenas manchas de superfície áspera que posteriormente aumentam em diâmetro, tornando-se placas eritematosas com descamação de 3 a 10mm ou mais de diâmetro. Surgem em áreas fotoexpostas e pode haver lesões múltiplas que chegam a confluir. Suas variantes podem ser: forma pigmentada, forma atrófica, forma bowenoide, líquen-plano símile e corno cutâneo (forma hiperceratótica).

Diagnóstico. O diagnóstico é clínico. Biópsia da lesão deve ser realizada nos casos mais exuberantes, em que há a suspeita de carcinoma espinocelular (lesões com eritema ou hiperceratose abundantes, induração ou nodularidade). Sangramento, ulceração e crescimento rápido sugerem realizar análise histopatológica. Também é recomendada a biópsia nas lesões recorrentes ou irresponsivas à terapia.
Outro método auxiliar ao diagnóstico é o uso da fluorescência com o uso de uma droga fotossensibilizante (p. ex. ácido aminolevulínico). Com essa substância, as lesões, inclusive não visíveis a olho nu, emitem uma fluorescência rosa à luz de Wood ou lâmpada de terapia fotodinâmica. Este método auxilia no encontro de lesões ocultas a olho nu.
Os diagnósticos diferenciais das ceratoses actínicas incluem ceratose seborreica, doença de Bowen, CEC, lentigo solar, ceratose em estuque, carcinoma basocelular (CBC), poroceratose, acantoma de células claras, psoríase, lúpus eritematoso, líquen plano e verrugas virais.

Tratamento. A prevenção é o fator primordial no tratamento. Está provado que a fotoproteção e dietas pobres em lipídios reduzem a ocorrência e recorrência das ceratoses actínicas. Nas lesões já existentes, o tratamento é mandatório e consiste em destruição da lesão, que de um modo geral é obtida por métodos seguros e eficazes. Os tratamentos mais utilizados são a crioterapia e o fluoroacil tópico. As concentrações de 5-FU atualmente disponíveis são 0,5%, 1%, 4% e 5% [22]. O 5-FU a 5% aplicado 2 vezes ao dia durante 2 a 4 semanas foi extensivamente estudado como tratamento de campo em pacientes imunocompetentes e também em pacientes imunocomprometidos. Outros tratamentos incluem: peelings químicos, imiquimod, diclofenaco tópico a 3% dermabrasão, laser de CO2, retinoides, cirurgia (curetagem e eletrodessecação) e terapia fotodinâmica. Novas imunoterapias incluem resimiquimod, disoxato de ingenol, N-fosfonacetil-L-aspartato (PALA) ou anti-PD1 que mostraram resultados promissores. A suplementação duas vezes ao dia com nicotinamida 500 mg foi eficaz na redução da contagem de AK com mínima reação adversa ao medicamento. A detecção de HPV em ceratos actinícas também levanta possibilidades intrigantes para a vacinação contra HPV no manejo dessas ceratoses.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Actinic keratoses: review of clinical, dermoscopic, and therapeutic aspects. Clarissa Prieto Herman Reinehr, Renato Marchiori Bakos. An Bras Dermatol. 2019 Nov-Dec; 94(6): 637–657.

2. Digitally Enhanced Methods for the Diagnosis and Monitoring of Treatment Responses in Actinic Keratoses: A New Avenue in Personalized Skin Care. Cristina Soare, Elena Codruta Cozma, Ana Maria Celarel, Ana Maria Rosca, Mihai Lupu, Vlad Mihai Voiculescu. Cancers (Basel) 2024 Feb; 16(3): 484.

3. An Update on Non-Invasive Skin Imaging Techniques in Actinic Keratosis—A Narrative Review. Katarzyna Korecka, Dominika Kwiatkowska, Ewelina Mazur, Aleksandra Dańczak-Pazdrowska, Adam Reich, Ryszard Żaba, Adriana Polańska. Medicina (Kaunas) 2024 Jul; 60(7): 1043.

4. Pharmacological Agents Used in the Prevention and Treatment of Actinic Keratosis: A Review. Domenico Arcuri, Brandon Ramchatesingh, François Lagacé, Lisa Iannattone, Elena Netchiporouk, Philippe Lefrançois, Ivan V. Litvinov. Int J Mol Sci. 2023 Mar; 24(5): 4989.

5. Topical Immunotherapy for Actinic Keratosis and Field Cancerization. Laura Bernal Masferrer, Tamara Gracia Cazaña, Isabel Bernad Alonso, Marcial Álvarez-Salafranca, Manuel Almenara Blasco, María Gallego Rentero, Ángeles Juarranz de la Fuente, Yolanda Gilaberte. Cancers (Basel) 2024 Mar; 16(6): 1133.