Carcinoma espinocelular (CEC)

<<< Voltar para o Menu

VER IMAGENS: https://www.skinprime.com.br/atlas-de-imagens-1/carcinoma-espinocelular-(cec)

O carcinoma espinocelular (CEC) é um tumor maligno das células espinhosas da epiderme caracterizado por evolução mais rápida, maior poder invasivo e metastático em relação ao CBC. É a segunda forma mais comum de câncer cutâneo, representando cerca de 25% do total destes tumores.

Epidemiologia: O carcinoma espinocelular é mais frequente após os 60 anos de idade, sendo mais visto no sexo masculino. Ocorre com mais frequência em indivíduos de pele clara e olhos azuis, com ancestrais do norte da Europa.

Etiopatogenia: A exposição excessiva à radiação ultravioleta é o mais importante fator etiológico no desenvolvimento do CEC, principalmente nos indivíduos de pele clara e trabalhadores que atuam diretamente ao ar livre, com maior ocorrência nas áreas corporais expostas ao sol. A radioterapia utilizada no passado para tratar psoríase, tinha, acne e espondilite anquilosante pode, anos depois, ser seguida pelo desenvolvimento de CEC.

hidrocarbonetos policíclicos, como o alcatrão, parafina, piche, fuligem, creosoto e antraceno são carcinogênicos importantes. A influência térmica pode produzir ceratoses térmicas e CEC. A exposição constante ao chá quente, tal como ocorre com os provadores do mesmo, pode produzir leucoplasia e câncer oral. Lesão térmica ocorre em quem senta demasiado perto de um fogo (erythema ab igne) ou em quem usa aparelhos de aquecimento postos em contato com a pele. O epônimo úlcera de Marjolin, é utilizado quando o CEC se origina em úlceras crônicas, fístulas e cicatrizes de várias etiologias, embora queimaduras sejam a causa mais comum.

Alguns vírus HPV têm alto risco oncogênico, como o 5, 8, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52 e 56. Na epidermodisplasia verruciforme as lesões de áreas expostas ao sol podem evoluir para o carcinoma espinocelular. Este vírus também se associa com o câncer do colo do útero e podem estar relacionados com o aumento de câncer de pele em pacientes transplantados renais.

O CEC é mais frequente em genodermatoses como o albinismo e o xeroderma pigmentoso. O desenvolvimento do CEC é frequente a partir de lesões pré-cancerosas como as ceratoses actínicas, corno cutâneo, queilite actínica e leucoplasias. Irritações crônicas pelo fumo, dentes defeituosos e aparelhos de prótese podem estar relacionados com a origem do CEC nas mucosas.

Manifestações clínicas: No CEC, a maioria das lesões ocorre em áreas expostas ao sol. A pele circunvizinha geralmente apresenta sinais de dano actínico. Mas, pode surgir em qualquer superfície cutânea ou mucosa. O CEC pode surgir em áreas de pele sã ou, mais frequentemente, sobre uma afecção pré-cancerosa pré-existente, normalmente uma ceratose actínica. Os carcinomas espinocelulares que se desenvolvem nas mucosas e semi-mucosas apresentam um comportamento mais agressivo que os originados na superfície cutânea. O CEC apresenta localização mais frequente no terço inferior da face, orelhas, couro cabeludo, antebraços, dorso das mãos, pernas, lábio inferior, língua, assoalho da boca, glande e vulva.

Clinicamente, a forma superficial tem início por uma pápula, quase sempre com superfície ceratósica. A primeira evidência clínica de malignidade é a induração. Observa-se grande tendência hemorrágica e a presença de crostas aderentes que recobrem áreas erosivas ou ulceradas. Há uma variedade exofítica que pode ser nodular, vegetante e ulcero-vegetante. Na forma nodular o diagnóstico diferencial inclui: ceratoacantoma, CBC, melanoma amelanótico, verruga vulgar e corno cutâneo. Neste caso, merece destaque especial o ceratoacantoma, pelas dificuldades de diagnóstico clínico e histopatológico. Os tipos vegetantes e ulcero-vegetantes devem ser diferenciados do condiloma acuminado, tuberculose verrucosa, leishmaniose, paracoccidioidomicose, actinomicose e piodermite vegetante.

Raramente desenvolvem metástases os carcinomas espinocelulares que se originam em áreas expostas ao sol, sobre ceratoses actínicas, corno cutâneo, doença de Bowen, poroceratose de Mibelli e carcinoma verrucoso. As metástases podem ocorrer, após meses ou anos, e são mais frequentes nos carcinomas espinocelulares das mucosas, no dorso das mãos, em cicatrizes de úlceras crônicas, queimaduras, radiodermites e osteomielite crônica. Nos carcinomas de lábio, glande ou vulva, a ocorrência de metástases ganglionares é precoce. As metástases são mais frequentes nos tumores maiores que 2cm de diâmetro, mais profundos que 4mm, histologicamente indiferenciados, com envolvimento perineural e, principalmente, se ocorrerem em imunossuprimidos. A evolução é variável, podendo ser relativamente rápida quando ocorrem metástases nos gânglios regionais, vísceras e ossos com prognóstico reservado nestes casos. As metástases se disseminam mais por via linfática do que por via hematogênica.

Diagnóstico: No diagnóstico do carcinoma espinocelular, devem ser valorizadas todas as evidências clínicas e epidemiológicas envolvidas nesta neoplasia. O surgimento em pele sã ou em dermatoses pré-cancerosas, em áreas expostas à luz solar ou submetidas a outros fatores carcinogênicos, também contribui para a suspeita diagnóstica. O diagnóstico definitivo depende de um cuidadoso exame histopatológico de uma amostra adequada da lesão.

Histopatologia: Ao exame histopatológico, observa-se uma hiperplasia com ninhos de células epiteliais atípicas, com aspecto da camada espinhosa e córnea, com vários níveis de ceratinização, formando as pérolas córneas, invadindo a derme em graus variados.  Admite-se que quanto maior o grau de diferenciação, menor a tendência invasiva, e desse modo melhor o prognóstico. Na classificação de Broders, no grau I, a maioria das células são bem diferenciadas, enquanto no grau IV predominam as células indiferenciadas ou anaplásicas.

In situ x Invasivo:

Carcinoma cutâneo de células escamosas in situ (doença de Bowen)— corresponde a um CEC in situ, ou seja, de localização intraepidérmica. Geralmente se apresenta como uma mancha ou placa eritematosa, bem demarcada e escamosa localizada em áreas expostas ao sol, como cabeça e pescoço e extremidades. As lesões também podem ser da cor da pele ou pigmentadas, particularmente em indivíduos com fototipo alto.

As lesões tendem a crescer lentamente, aumentando ao longo dos anos. Se for de origem actínica geralmente é solitária. Nos pacientes que apresentam lesões múltiplas em áreas cobertas (tronco), deve ser suspeitada a ingestão de arsênico, podendo vir acompanhada de câncer visceral (laringe, pulmão, aparelho gastrointestinal ou urogenital). Embora seja potencialmente capaz de evoluir para um carcinoma espinocelular invasivo, isto não é frequente. Entretanto, esta possibilidade é sugerida se a lesão se tornar mais infiltrada, com a presença de pápula, nódulos, erosão ou ulceração. Ao contrário dos distúrbios inflamatórios que podem se assemelhar, como psoríase ou eczema crônico, as lesões da doença de Bowen geralmente são assintomáticas.
O diagnóstico diferencial é feito com carcinoma basocelular superficial, ceratose solar, eczema numular, psoríase, papulose bowenoide e doença de Paget.

A biópsia de pele torna-se imprescindível para a confirmação do diagnóstico de doença de Bowen. A histopatologia mostra hiperplasia epidérmica com total desorganização da arquitetura epidérmica, com células atípicas hipercromáticas, vacuolizadas e grande número de mitoses, conservando-se, entretanto, intacta a membrana basal, não havendo invasão dérmica. Completando o quadro, a presença de denso infiltrado mononuclear.

"Eritroplasia de Queyrat" é um termo usado para descrever o CEC in situ envolvendo mucosas e semi-mucosas. Afeta mais frequentemente indivíduos do sexo masculino acima dos 50 anos de idade. A lesão, geralmente única, ocorre em glande, prepúcio e, mais raramente, na mucosa genital feminina e mucosa oral. Apresenta placa bem definida, vermelho-brilhante, amarelada, finamente granulosa, levemente infiltrada, de aspecto aveludado. Os pacientes podem sentir dor, sangramento ou prurido.

O diagnóstico diferencial inclui balanopostite crônica, psoríase, líquen plano, balanite plasmocitária, candidíase e eritema fixo.
A biópsia da lesão é imperativa e o quadro histopatológico é característico, semelhante à doença de Bowen. A proporção de transformação em carcinoma invasivo da eritroplasia é mais elevada que a observada em relação ao Bowen, e o carcinoma espinocelular dela resultante é bem mais agressivo.

Carcinoma escamoso cutâneo invasivo— a aparência clínica geralmente se correlaciona com o nível de diferenciação do tumor. As lesões bem diferenciadas geralmente aparecem como pápulas, placas ou nódulos endurecidos ou firmes, hiperqueratóticos. As lesões geralmente têm 0,5 a 1,5 cm de diâmetro, mas podem ser muito maiores. A ulceração pode ou não estar presente. Em contraste, as lesões pouco diferenciadas são geralmente pápulas ou nódulos granulomatosos, semelhantes a granulomas piogênicos, sem a hiperqueratose que costuma ser observada em lesões bem diferenciadas. Tumores pouco diferenciados podem apresentar ulceração, hemorragia ou áreas de necrose.

As lesões de CEC invasivo são frequentemente assintomáticas, mas podem ser dolorosas ou pruriginosas. Sintomas neurológicos locais (furadas, queimação, parestesias, paralisia ou alterações visuais) ocorrem em aproximadamente um terço dos pacientes com CEC de alto risco, apresentando invasão histológica perineural.

Variantes Clínicas:

Ceratoacantoma— são tumores epiteliais ceratocíticos que se assemelham clínica e histologicamente ao carcinoma de células escamosas (CEC). É controverso se os ceratoacantomas representam um subtipo de CEC bem diferenciado ou uma entidade separada. São geralmente encontrados na pele danificada actinicamente. As lesões geralmente exibem crescimento inicial rápido, manifestando-se como nódulos em forma de cúpula ou crateriformes com núcleo queratótico central que se desenvolvem em algumas semanas.

Carcinoma verrucoso– éuma variante rara de CEC que se apresenta com crescimento bem definido, exofítico, semelhantes a couve-flor/grandes verrugas. A histopatologia demonstra alto grau de diferenciação celular, muitas vezes com ausência de atipias, podendo ser confundido com verruga vulgar. A etiologia está relacionada, principalmente, com o HPV, sendo os tipos 2, 6, 11, 16, 18 e 34 os mais frequentemente encontrados. Substâncias químicas provenientes do tabaco, também podem estar envolvidas na gênese do processo na cavidade oral. As lesões são subclassificadas de acordo com o local:

Papilomatose oral florida>: Carcinoma verrucoso da mucosa oral
Anogenital (também conhecido como condiloma acuminado gigante de Buschke-Löwenstein): Carcinoma verrucoso envolvendo o pênis, escroto, vulva ou região perianal.

Epitelioma cuniculatum: Carcinoma verrucoso na região plantar. Ocorre mais no sexo masculino.
Carcinoma verrucoso cutâneo: corresponde aos carcinomas verrucosos cutâneos, que surgem na pele, em outras localizações, surgindo em coto de amputação, úlceras crônicas e em vários tipos de cicatrizes.

Carcinoma epidermóide cutâneo de lábio– CEC de lábio ocorre principalmente no lábio inferior. As lesões podem apresentar-se como nódulos, úlceras ou placas brancas endurecidas.

Carcinoma escamoso oral — O CEC oral geralmente se apresenta como uma úlcera, nódulo ou placa endurecida envolvendo a cavidade oral. O assoalho da boca e a língua lateral ou ventral são os locais mais comuns para esses tumores. As lesões podem surgir em locais de eritroplasia (manchas vermelhas pré-malignas, persistentes na cavidade oral) ou leucoplasia (placas orais, persistentes, brancas). É frequentemente associado a uma história de tabagismo ou alcoolismo.

Úlcera de Marjolin— termousado para descrever um tipo raro de CEC que surge em locais de feridas crônicas ou cicatrizes. A transformação maligna costuma ser lenta, com tempo médio de latência de aproximadamente 30 anos. O tumor pode se apresentar inicialmente como uma ulceração que não cicatriza; nódulos podem se desenvolver à medida que a lesão progride. Outros sinais clínicos incluem margens da ferida evertidas, tecido de granulação excessivo, aumento rápido de tamanho e sangramento ao toque.

Os CECs que surgem no contexto de feridas crônicas ou cicatrizes são tipicamente agressivos e estão associados a um prognóstico ruim. O risco de recorrência local após o tratamento ou metástase é de aproximadamente 20-30%.

Carcinoma tipo linfoepitelioma da pele— O carcinoma primário tipo linfoepitelioma da pele é um tumor cutâneo maligno muito raro, indolente e de origem epitelial. Clinicamente, apresenta-se como um nódulo ou placa firme, normocrômico, localizado mais frequentemente na região da cabeça e pescoço. Histopatologicamente, mostra ilhas de células epiteliais pouco diferenciadas com denso infiltrado linfoide, assemelhando-se a carcinoma indiferenciado de nasofaringe.

Tratamento:
O risco de recidiva local, regional ou à distância é o fator mais importante na determinação da conduta terapêutica do carcinoma espinocelular cutâneo.

Os objetivos do tratamento primário do CEC são garantir a remoção completa do tumor primário, prevenir metástase e preservar a estética.

As opções de tratamento para CEC com características que sugerem baixo risco de recorrência e metástase são excisão cirúrgica (maioria), radioterapia, curetagem e eletrocauterização (C E) e crioterapia.

O principal benefício da excisão cirúrgica em relação ao tratamento destrutivo é que permite a confirmação histológica das margens do tumor. O padrão aceito para margens cirúrgicas é de 4 a 6 mm. A cirurgia de Mohs pode ser usada se houver preocupação de que a excisão padrão resultaria em um resultado cosmético ou funcional insatisfatório.

Para CECs pequenos, superficiais e não recorrentes, localizados em locais não críticos e de baixo risco, tratamentos destrutivos como curetagem e eletrocauterização ou crioterapia podem ser uma alternativa razoável à excisão cirúrgica. No entanto, a falta de confirmação histológica das margens do tumor é uma grande desvantagem dessas técnicas.

Pacientes que não são candidatos à cirurgia (ex: idosos com lesões localizadas em áreas cosmeticamente ou funcionalmente sensíveis), a radioterapia é uma opção de tratamento.

Lesões pequenas e isoladas da Doença de Bowen (CEC in situ) podem ser tratadas com excisão cirúrgica (1ª opção), C E, crioterapia, fluorouracil tópico ou imiquimod.

Lesões grandes (3 cm) podem ser tratadas com terapia fotodinâmica, se disponível, ou fluorouracil tópico.
CECs de alto risco (de recorrência local, metástase ou morte), incluem, de acordo com a NCCN de 2022, tumores localizados na cabeça, pescoço, mãos, pés, tíbia e genitália; de 2 a 4 cm no tronco ou extremidades; 4 cm em qualquer localização (risco muito alto); recorrentes; subtipos histopatológicos acantolítico/adenoide, adenoescamoso e metaplásico; 6 mm de espessura; com invasão perineural, linfática ou vascular. Nesses casos, é necessário inicialmente avaliar a doença no aspecto clínico, patológico e radiológico.

Tumores ressecáveis cirurgicamente, são preferencialmente tratados com cirurgia micrográfica de Mohs ou excisão cirúrgica com avaliação periférica e profunda da margem facial (PDEMA), se disponível, em vez de excisão padrão. Se a excisão padrão for usada, margens de 6 a 10 mm são consideradas aceitáveis na maioria dos casos.

Sugere-se radioterapia adjuvante (e/ou tratamento sistêmico com inibidores da PD-1). Inibidores do PD-1 impedem o acoplamento deste ligante com o seu receptor, permitindo que o sistema imune reconheça as células tumorais. Se não for possível reoperar um CEC excisado com margem positiva. Além disso, é indicado RT após margem livre se tumor com extenso envolvimento perineural ou de grandes nervos, crescimento altamente infiltrativo e/ou diferenciação pobre ou múltiplas características de alto risco, nas quais as margens cirúrgicas são incertas, mas esta prática não é consenso.

Para os tumores localmente avançados e/ou candidatos não cirúrgicos é realizada imunoterapia com inibidores de PD-1. Abordagens alternativas incluem radioterapia definitiva e quimioterapia convencional.

Um acompanhamento cuidadoso é necessário para avaliar evidências de recorrência local, metástase regional ou distante e complicações relacionadas ao tratamento. Orienta-se reavaliar o paciente a cada três a seis meses durante dois anos e depois anualmente após o diagnóstico inicial e tratamento do CEC.
O prognóstico do CEC é bom para os casos recentes e adequadamente tratados e reservado para os casos graves e avançados e diante de disseminação metastática.

Artigos relacionados
1. <a href="http://www.emmanuelfranca.com.br/?p=5316">Neoplasias malignas cutânea: estudo epidemiológico / Cutaneous malignant neoplasias: study epidemiologist.</a>
2. <a href="http://www.emmanuelfranca.com.br/?p=5351">Análise de dados das campanhas de prevenção ao câncer da pele promovidas pela Sociedade Brasileira de Dermatologia de 1999 a 2005 / Data analysis of the Brazilian Society of Dermatology skin cancer prevention campaign, 1999 to 2005.</a>
3. <a href="http://www.emmanuelfranca.com.br/?p=5353">HPV in oral squamous cell carcinomas of a Brazilian population: amplification by PCR.</a>
4. <a href="http://www.emmanuelfranca.com.br/?p=5355">Current recommendations in the treatment of basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma of the skin.</a>
5. <a href="http://www.emmanuelfranca.com.br/?p=5357">Photocarcinogenesis. Molecular mechanisms and preventive strategies.</a>
6. <a href="http://www.emmanuelfranca.com.br/?p=5359">Allelic imbalances and microdeletions affecting the PTPRD gene in cutaneous squamous cell carcinomas detected using single nucleotide polymorphism microarray analysis.</a>
7. <a href="http://www.emmanuelfranca.com.br/?p=5362">Psoriasin (S100A7) is significantly up-regulated in human epithelial skin tumours.</a>
8. <a href="http://www.emmanuelfranca.com.br/?p=5364">Photodynamic therapy for non-melanoma skin cancer.</a>
9. Dias da Silva, R., & Aparecida Inácio Dias, M. (2017). Incidência do carcinoma basocelular e espinocelular em usuários atendidos em um hospital de câncer. Revista Família, Ciclos de Vida e Saúde no Contexto Social, 5(2), 228-234.
10. Cutaneous squamous cell carcinoma (cSCC): Clinical features and diagnosis. UpToDate
11. Tratamento e prognóstico do carcinoma espinocelular cutâneo (cSCC) de baixo risco. UpToDate
12. Reconhecimento e manejo do carcinoma escamoso cutâneo de alto risco (agressivo). UpToDate
13. Revisão sistemática: tratamento do carcinoma espinocelular cutâneo avançado. https://estudogeral.sib.uc.pt/bitstream/10316/89850/1/Trabalho%20Final%20MIM%20-%20Jos%c3%a9%20Laert%202014235955.pdf