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O carcinoma basocelular (CBC) é o tumor maligno mais frequente da pele e do ser humano. É constituído de células morfologicamente similares às células basais da epiderme e de seus apêndices, de crescimento muito lento, com potencial invasivo e destrutivo local. Raramente origina metástases, sendo considerado como a neoplasia maligna de melhor prognóstico.
Epidemiologia: Representa aproximadamente 70-80% de todos os tipos de cânceres cutâneos. Ocorre geralmente em indivíduos acima de 40 anos de idade. A incidência em indivíduos jovens tem aumentado, provavelmente devido a uma maior exposição solar. É mais frequente no sexo masculino do que no feminino, possivelmente porque os homens sofrem uma maior exposição solar nas suas atividades profissionais. A probabilidade de desenvolver o CBC aumenta diretamente com a exposição da pele ao sol, de forma cumulativa, desde a infância, e diminui com a maior pigmentação cutânea. O CBC é extremamente raro na raça negra, pouco comum em chineses e japoneses, sendo muito mais frequente nos caucasianos. A presença de elevado número de nevos no dorso, efélides e a elastose solar aumentam o risco de surgimento do CBC, enquanto uma história prévia de acne mostra-se protetora.
Etiopatogenia: Embora a prevalência do CBC aumente com a exposição à luz solar, a distribuição das lesões não guarda uma relação muito estreita com as áreas de máxima exposição à luz; muitos tumores basocelulares ocorrem em áreas relativamente protegidas do sol como o couro cabeludo, regiões retroauriculares, axilas e pálpebras. Também são muito raros no dorso das mãos e nos antebraços – áreas que sofrem grande exposição solar e onde se desenvolvem mais ceratoses solares e CEC (carcinoma espinocelular). Provavelmente a densidade e o tipo de folículo pilossebáceo podem estar relacionados com a distribuição do tumor. É possível que a camada basal destes folículos seja mais suscetível aos efeitos da luz ultravioleta. A radiação ultravioleta é capaz de alterar o DNA e o seu sistema de reparação, sendo que a UVB (280 a 320nm) é mais carcinogênica do que a UVA (320 a 400nm). A depleção da camada de ozônio na atmosfera resulta em maiores níveis de UVB na superfície terrestre. Bronzeamentos artificiais em cabines que emitem radiação UVA e UVB também aumentam o risco de ocorrência de CBC. A exposição crônica e excessiva à radiação ionizante, principalmente raios X, rádio e substâncias radioativas de ocorrência natural e artificial, pode desencadear o aparecimento do CBC após várias décadas de latência.
Patologicamente, o tumor é composto de ilhotas de células que lembram aquelas da camada basal epidérmica e das estruturas anexiais. Discute-se se o CBC se origina em queratinócitos basais ou em estruturas anexiais (folículos pilossebáceos e ductos de glândulas sudoríparas écrinas). O mais aceito é sua origem em células epiteliais imaturas pluripotentes que perderam a capacidade de diferenciação e queratinização. O CBC cresce por extensão direta (contiguidade) e requer um estroma circundante para suportar o seu crescimento. Isto pode explicar o fato de que as células neoplásicas dificilmente são capazes de metastatizar por via sanguínea ou linfática. O estroma é uma parte tão essencial no processo neoplásico que também deve ser removido no tratamento. Pode ocorrer expansão do tumor ao longo dos filetes nervosos por consideráveis distâncias. O curso do CBC é imprevisível. O tumor pode permanecer pequeno por vários anos com baixa taxa de crescimento, particularmente em pacientes idosos, ou pode ter um crescimento rápido e agressivo quando em localização periorificial e em imunodeprimidos, ou até ter regressão parcial.
Em várias síndromes genéticas, o CBC se desenvolve com maior frequência e mais precocemente, como no albinismo, xeroderma pigmentoso, síndrome do carcinoma basocelular nevoide (Gorlin-Goltz), síndrome de Rombo, síndrome de Basex e síndrome de Muir-Torre. O CBC pode surgir ainda em dermatoses crônicas, de longa duração, como nos nevos epidérmicos lineares, nevos sebáceos e na poroceratose de Mibelli. A dermatite de estase crônica e as úlceras de estase, que se associam mais com o carcinoma espinocelular, também podem predispor ao aparecimento do carcinoma basocelular.
Múltiplas lesões de CBC, do tipo superficial, podem associar-se com a ingestão de arsênico na forma de medicamentos, exposição ocupacional ou industrial, ou pela ingestão de água contaminada com esta substância.
Manifestações clínicas: Os carcinomas basocelulares ocorrem com maior frequência na face, acima de uma linha que vai das comissuras labiais aos lóbulos auriculares. Na face, afeta preferencialmente a pirâmide nasal e regiões genianas, seguindo-se as pálpebras inferiores, fronte, regiões temporais e pavilhões auriculares. Aproximadamente 85% dos casos de CBC ocorrem na região da cabeça e pescoço e 30% em localização nasal, a mais frequente. O CBC é menos comum no tronco e nas extremidades. Não acomete as regiões palmo-plantares, sendo as mucosas atingidas apenas por contiguidade. A pele em torno do CBC tem aparência normal, sem sinais inflamatórios. Os aspectos clínicos são bastante variados, dependentes do volume da massa tumoral, da intensidade da reação dérmica cicatricial e da tendência expansiva em superfície ou em profundidade, e podendo apresentar sintomas como prurido.
Formas clínicas:
Nódulo-ulcerativo – é mais comum, geralmente único, e acomete, sobretudo, cabeça e pescoço. Caracteriza-se como pápula ou nódulo com aspecto perolado, muitas vezes com telangiectasias de padrão característico à dermatoscopia, que posteriormente ulcera, podendo invadir os tecidos subjacentes, já que essa evolução revela tendência para a progressão do tumor em profundidade. Pode apresentar bordas elevadas, formar crosta central e se tornar uma ferida com sangramento, que não cicatriza, ou que regride e posteriormente volta. A lesão para alcançar o tamanho de 0,5cm leva de 1 a 2 anos. Uma variante do CBC nodular é a forma cística. O diagnóstico diferencial desta modalidade inclui hiperplasia sebácea, nevos celulares, queratose seborreica, granuloma piogênico, dermatofibroma, carcinoma espinocelular, ceratoacantoma e tricoepitelioma solitário. Quando as lesões ulceradas assumem caráter intensamente destrutivo, desfigurante, invadindo os tecidos moles, vasos, nervos, cartilagens e ossos, são chamadas de variante terebrante, representando grande dificuldade terapêutica diante da intensa malignidade local e sendo diagnóstico diferencial de granuloma maligno mediofacial, granulomatose de Wegener, leishmaniose cutaneomucosa e reticulolinfoma ulceronecrótico.
Pigmentado – morfologicamente, se assemelha ao anterior, apesar de haver variantes superficiais e esclerodermiformes. Pode ter uma coloração do castanho ao preto, devido a melanina, simulando nevo melanocítico, ceratose seborreica ou melanoma. Constitui a variante mais comumente encontrada em melanodérmicos. Pelo contraste que impõe ao tecido adjacente, são referidas menores taxas de margens comprometidas nesse grupo.
Esclerodermiforme (fibrosante, morfeiforme) – é de pior prognóstico, apresentando grande probabilidade de recidivas e infiltração. Acomete, principalmente, a face como uma placa deprimida de esclerose, endurecida e amarelada, e ausência de bordas peroladas, de limites mal definidos, que infrequentemente pode ulcerar. Pode ser confundido com uma cicatriz. A lesão alastra-se de maneira insidiosa e é invariavelmente diagnosticada de forma tardia, gerando maior morbidade cirúrgica. Pode ser difícil discernir os limites do tumor, devendo ser valorizada uma boa margem de segurança na sua excisão. Deve ser diferenciado da esclerodermia localizada (morfeia).
Superficial – surge principalmente no tronco e nos ombros, podendo ser múltiplo. Caracteriza-se como placas eritematodescamativas pouco infiltradas e de crescimento lento. As bordas são nítidas, delimitadas por um cordão muito fino, nem sempre perceptível. Precisam ser diferenciados de placas de doença de Bowen, doença de Paget, psoríase, eczema, dermatofitoses, ceratose actínica e lúpus eritematoso discoide.
Fibroepitelioma – forma rara de CBC, localizada, preferencialmente, na região lombossacral, pubiana ou genitocrural. Inicia-se como pápula ou placa eritematosa que pode se tornar pedunculada. Pode ter relação com radioterapia prévia. Algumas vezes se associa com carcinomas basocelulares superficiais múltiplos. Pela manifestação clínica atípica e raridade, é usual que o diagnóstico não seja suspeitado clinicamente, apenas revelado no exame histopatológico.
Diagnóstico: A inspeção minuciosa da lesão é essencial, visando o enquadramento numa de suas variantes clínicas. Deve ser dada uma atenção especial para as bordas peroladas, brilhantes, quase sempre presentes, com infiltração da base da lesão, que pode ser percebida com um estiramento da pele perilesional, e a presença de telangiectasias superficiais. O diagnóstico do CBC deve ser sempre confirmado através da biopsia de pele. Quando há suspeita de doença extensa com envolvimento ósseo, invasão perineural, envolvimento profundo de tecidos moles ou de difícil diagnóstico clínico, realizar exames de imagem, sendo a ressonância magnética o de escolha. Na histopatologia, observam-se massas tumorais representadas por ninhos de células basaloides, com núcleos picnóticos hipercromáticos basofilicamente e citoplasma reduzido. As células da periferia do tumor, dispostas como em uma cerca (paliçada periférica), coram-se mais do que as células situadas internamente. O estroma é fibroso, normalmente retraído em torno das massas tumorais. Os padrões histológicos principais são: superficial, nodular, micronodular, infiltrativo, esclerodermiforme e metatípico. A mistura de 2 ou mais padrões é vista em até 40% dos casos (CBC misto).
A forma sólida ou macronodular é a mais comum e apresenta massas nodulares de células basaloides separadas da derme por um típico artefato de separação. Eventualmente, expressa diferenciação anexial, adenoide ou cística. Os tumores pigmentados seguem a mesma estrutura, porém produzem melanina. Ocasionalmente, necrose central ou alterações císticas são vistas dentro dos lóbulos tumorais.
Há formas micronodulares, onde os blocos tumorais são menores, com menos de 15 células de diâmetro, e mais uniformes que os sólidos macronodulares.
O tipo superficial caracteriza-se por brotamentos e proliferação irregular de células basaloides formando paliçada periférica fixada à superfície inferior da epiderme, geralmente atrófica. Há fibroblastos em torno das células tumorais, além de infiltrado inflamatório crônico inespecífico na derme superior. Pode apresentar aspecto multifocal, com brotamentos epiteliais descontínuos do tumor, entremeados por epiderme inalterada, dificultando a avaliação das margens nas peças cirúrgicas.
No fibroepitelioma de Pinkus, filamentos ramificados longos e finos de CBC, alguns conectados à epiderme, apresentam-se em meio a um estroma fibroso.
A forma esclerodermiforme é composta por numerosas ilhas tumorais que, em geral, infiltram a derme reticular e promovem intensa reação fibromatosa.
A variante infiltrativa é configurada por ilhas de células basaloides pequenas e irregulares que invadem a derme, semelhantemente ao que ocorre na variante esclerodermiforme, porém com cordões de células mais finos.
O CBC metatípico (basoescamoso) é um tumor de pele menos comum, que apresenta características intermediárias entre CBC e CEC, com comportamento e características histológicas particulares. Embora morfologicamente semelhante ao CBC, é mais agressivo e forma metástase com maior frequência (>7,4%). Alguns autores questionam a existência desse subtipo como entidade independente, já que pode ser difícil diferenciá-lo dos tumores de colisão nos quais outras neoplasias, como os CECs, se apresentam lado a lado com um CBC típico, na mesma peça cirúrgica.

Em termos de agressividade, pode ser dividido em dois grupos: os não agressivos (superficial e nodular) e os agressivos (micronodular, infiltrativo, esclerodermiforme e metatípico). CBCs agressivos têm maior risco de recorrência, principalmente quando tratados de maneira inadequada.

É importante que o diagnóstico e o tratamento se façam precocemente para a obtenção de melhores resultados terapêuticos. Grandes dificuldades podem suceder quando a sua localização é periorificial ocular, nasal, oral e auditiva, quando o tumor pode ocasionar extensiva destruição de músculos, ossos e até invadir a dura-máter. Nestes casos raros e agressivos o óbito pode resultar de hemorragia pela rotura de grandes vasos sanguíneos ou infecção (meningite).

Tratamento: De modo geral, o tratamento de primeira escolha para o CBC é a excisão cirúrgica. Entretanto, CBC superficial em áreas de baixo risco também pode ser tratado por modalidades não invasivas, como terapia fotodinâmica, imiquimode ou 5-fluorouracil, além de curetagem e eletrocauterizacão. Para CBC nodular ou tipos agressivos, a excisão cirúrgica é a modalidade de tratamento mais usada, com uma margem lateral de 4 a 6 mm, respectivamente. CBCs localizados em áreas cosmeticamente sensíveis, principalmente na face, têm como primeira indicação de tratamento a cirurgia micrográfica de Mohs (CMM). Tal técnica possibilita avaliar 100% das margens cirúrgicas no intraoperatório, o que torna possível poupar tecido sadio, além de fornecer taxa de cura mais elevada.

Diferentes tipos de cirurgias podem ser usados para tratar CBCs:
Curetagem e eletrocauterização – Este é um tratamento comum para pequenos carcinomas basocelulares. Pode ser necessário repeti-lo para ajudar a garantir que todo o câncer tenha sido removido.
Excisão cirúrgica convencional – É frequentemente usada para remover carcinomas basocelulares, juntamente com uma margem de pele clinicamente normal. Pode ser necessária a realização de retalhos ou enxertos, diante de excisões mais amplas, ou lesões em torno dos olhos, narinas e orelhas.
Cirurgia de Mohs – É uma cirurgia controlada microscopicamente, especialmente útil no tratamento de cânceres com maior risco de recorrência, como tumores grandes, com bordas mal definidas, em locais como nariz, periorbitais, orelhas, fronte, couro cabeludo, dedos e área genital, e aqueles que recidivaram após outros tratamentos. Constitui o melhor e mais seguro método terapêutico para o carcinoma basocelular (98-99% de índice de cura em 5 anos).

Modificadores da resposta imune, terapia fotodinâmica ou quimioterapia tópica: Estes tratamentos são, por vezes, opções para o tratamento de tumores muito superficiais. O acompanhamento rigoroso é necessário porque esses tratamentos não destroem nenhuma célula cancerígena que tenha crescido na profundidade.

Criocirurgia: nesta técnica promove-se a destruição do tumor através de necrose tecidual por congelação com nitrogênio líquido. A cicatrização é lenta e pode haver acromia cicatricial. Representa uma técnica simples que pode ser indicada para lesões pequenas e sem complicações, mas o especialista deve ter uma boa experiência pessoal para executá-la com segurança.

Radioterapia: muitas vezes uma opção para o tratamento de pacientes que não são capazes de fazer a cirurgia e para o tratamento de tumores nas pálpebras, nariz ou orelhas – áreas que podem ser difíceis de tratar cirurgicamente – especialmente em pacientes mais velhos, onde a cura pode não ser tão importante quanto o controle a longo prazo. A recidiva dos tumores após radioterapia é mais difícil de ser tratada e com possibilidade de maior agressividade tumoral. A radiação também pode ser usada após a cirurgia, se não estiver claro que todo o câncer foi removido.

Terapia sistêmica direcionada ou imunoterapia para cânceres basocelulares avançados: Em casos raros em que o câncer basocelular se espalha para outras partes do corpo ou não pode ser curado com cirurgia ou radioterapia, uma droga direcionada, inibidora da via Hedgehog, como vismodegib (Erivedge) ou sonidegib (Odomzo) muitas vezes pode reduzir ou retardar seu crescimento. Se esses medicamentos não estão mais funcionando (ou se eles não podem ser tomados por algum motivo), o medicamento de imunoterapia cemiplimab (Libtayo) pode ser útil.

A escolha do tratamento do carcinoma basocelular, vai depender da experiência do especialista com os vários métodos terapêuticos utilizados, da forma clínica, do tamanho e profundidade do tumor, da sua localização, da idade do paciente e ainda do custo do procedimento. O objetivo do tratamento do CBC é a cura definitiva, com os melhores resultados estéticos. Isto é fundamental porque a localização mais frequente do CBC é a face. As recorrências resultam de terapêutica inadequada e quando são observadas até 1 ano após, as estruturas profundas já estão invadidas. O acompanhamento de 5 anos está indicado, em busca de novas lesões, desde que o desenvolvimento de um segundo CBC poderá ocorrer em aproximadamente 40% dos casos.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2. Chinem VP, Miot HÁ. Epidemiologia do carcinoma basocelular. Anais Brasileiros de Dermatologia. 2011;86(2): 292—305

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4. https://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/basal-cell-patient-guideline.pdf



Atualizado em 16.12.22