Cancroide

Doença ulcerativa aguda contagiosa, usualmente dos genitais, geralmente associada com um bubão inguinal, sem manifestações sistêmicas, causada pelo Haemophilus ducreyi, bacilo Gram-negativo transmitido por contato sexual. O cancroide ou cancro venéreo simples é mais comum em homens (3-25:1). Calcula-se uma incidência global de 6 milhões de casos anualmente. Sua ocorrência é alta em todos os 18 países onde a prevalência da infecção de HIV em adultos ultrapassa os 8%, estando também bastante associado à prostituição. Os homens não circuncidados tendem a ter uma incidência maior do que os indivíduos circuncidados. A probabilidade de transmitir a doença a um indivíduo infectado durante uma única relação sexual foi de 35%. Verificou-se também que o cancroide é um cofator significativo na aquisição e transmissão heterossexual da doença pelo HIV. As úlceras genitais podem aumentar o risco de infecção pelo HIV em até 50 a 300 vezes por cada relação sexual vaginal desprotegida.

Etiopatogenia. O Haemophilus ducreyi foi primeiramente relatado em 1889 por August Ducrey. O cancro mole facilita a transmissão do vírus da imunodeficiência humana (HIV). Os receptores de quimiocinas CCR5 e CXCR4 são os 2 principais co-receptores essenciais para a entrada do HIV. Sua presença, junto com o CD4, na superfície das células é necessária para que as cepas de HIV mais comumente transmitidas de pessoa a pessoa infectem as células humanas. Os macrófagos em lesões de cancróide aumentam significativamente a expressão de CCR5 e CXCR4 em comparação com células de sangue periférico e células T CD4.
Juntamente com a quebra da barreira cutânea e mucosa e a presença de células ativadas com co-receptores CCR5 e CXCR4 para o HIV-1, as células infectadas pelo H. ducreyi fornecem um ambiente que facilita a aquisição da infecção pelo HIV-1. Rápido e eficaz tratamento da úlcera genital, do cancróide em particular, é uma parte importante de qualquer estratégia para controlar a propagação da infecção pelo HIV em regiões tropicais.

Manifestações clínicas. Após período de incubação de 3 a 8 dias surge pápula eritematosa que evolui rapidamente para pústula, erosão e ulceração. Vesículas não são vistas em nenhuma fase da doença. A úlcera é oval, amolecida, dolorosa, não-endurada, em geral com 2 a 5 lesões satélites. As úlceras múltiplas são mais comuns nas mulheres do que nos homens. Metade dos homens apresenta uma única úlcera. Nos homens, o local mais comum de infecção pelo cancroide é o prepúcio, mas também pode ocorrer com menor frequência na glande ou no meato do pênis. Nas mulheres, as úlceras do cancroide ocorrem mais comumente nos grandes lábios, mas podem também ocorrer nos pequenos lábios, coxas, períneo ou colo do útero.
Úlceras múltiplas podem ser observadas como resultado de múltiplas áreas de microtrauma ou como resultado do contato direto entre duas áreas adjacentes, resultando em "úlceras de beijo". A úlcera geralmente tem uma base friável com exsudato amarelo-acinzentado, que sangra facilmente quando esfolado e varia em tamanho, geralmente de 1 a 2 cm. Se não for tratada, a lesão desaparece espontaneamente em 1 a 3 meses. Em até 25% dos casos, uma semana após o surgimento do cancro, pode ser observada adenite inguinal (bubão), quase sempre unilateral e mais freqüente nos homens, que pode ulcerar.
O principal diagnóstico diferencial é com o cancro duro, além do herpes simples e da donovanose. Co-infecção com a sífilis e o herpes simples é possível em 4% dos casos. O H. ducreyi pode ser identificado em material colhido da borda da úlcera e corado pelo Gram. Culturas podem ser realizadas em ágar-chocolate com vancomicina ou ágar-sangue. Sorologia para sífilis é indicada para afastar a doença, 30 dias após surgir o cancro. A doença pelo HIV, por sua vez, pode alterar a aparência e o curso clínico do cancroide. Isso pode incluir um aumento no período de incubação, múltiplas lesões ulceradas, atrasos na cicatrização e má resposta aos cursos padrão de antibióticos ou falhas no tratamento.

Tratamento

O tratamento é feito com azitromicina 1g VO dose única, ceftriaxone 250mg IM dose única, ciprofloxacin 500mg 12/12h por 3 dias (contra-indicada em gestantes e lactantes), tianfenicol granulado 5g, via oral em dose única ou com a eritromicina 500mg VO 6/6h por pelo menos 7 dias. Resistência às sulfonamidas, tetraciclinas e trimethoprim tem sido relatada. Em algumas regiões subdesenvolvidas, 6 de cada 10 pacientes com DST tem 2 ou mais infecções diferentes ao mesmo tempo. Homens ou mulheres que apresentam úlceras genitais são tratados para sífilis, cancro mole e herpes genital. A recidiva ocorre em 5% dos pacientes, mesmo após o tratamento adequado. O tratamento dos parceiros sexuais é crítico. A vacinologia reversa e abordagens genômicas subtrativas, usando o repertório do genoma de 28 cepas de H. ducreyi preveem a possibilidade de melhores vacinas e novos alvos para medicamentos.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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