Carcinoma espinocelular (CEC)

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O carcinoma espinocelular (CEC) é um tumor maligno das células espinhosas da epiderme caracterizado por evolução mais rápida, maior poder invasivo e metastático em relação ao CBC. É a segunda forma mais comum de câncer cutâneo, representando 15 a 20% do total destes tumores.

Etiologia: A exposição excessiva à radiação ultravioleta é o mais importante fator etiológico no desenvolvimento do CEC, principalmente nos indivíduos de pele clara e trabalhadores que atuam diretamente ao ar livre, com maior ocorrência nas áreas corporais expostas ao sol. A radioterapiautilizada no passado para tratar psoríase, tinha, acne e espondilite anquilosante pode, anos depois, ser seguida pelo desenvolvimento de CEC.

Os hidrocarbonetos policíclicos, como o alcatrão, parafina, piche, fuligem, creosoto e antraceno são carcinogênicos importantes. A fuligem foi o primeiro carcinogênico a ser identificado como causa de CEC no escroto de adultos que, quando crianças, tinham sido limpadores que subiam através das chaminés. A influência térmica pode produzir ceratoses térmicas e CEC. A exposição constante ao chá quente, tal como ocorre com os provadores do mesmo, pode produzir leucoplasia e câncer oral. Lesão térmica ocorre em quem senta demasiado perto de um fogo (erythema ab igne) ou em quem usa aparelhos de aquecimento postos em contato com a pele. O epônimo úlcera de Marjolin, é utilizado quando o CEC se origina emúlceras crônicas, fístulas e cicatrizes de várias etiologias, embora queimaduras sejam a causa mais comum.

Alguns vírus HPV têm alto risco oncogênico, como o 5, 8, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52 e 56. Na epidermodisplasia verruciforme as lesões de áreas expostas ao sol podem evoluir para o carcinoma espinocelular. Este vírus também se associam com o câncer do colo do útero e podem estar relacionados com o aumento de câncer de pele em pacientes transplantados renais. O CEC é mais frequente em genodermatosescomo o albinismo e o xeroderma pigmentoso. O desenvolvimento do CEC é freqüente a partir de lesões pré-cancerosas como as ceratoses actínicas, corno cutâneo, queilite actínica e leucoplasias. Irritações crônicas pelo fumo, dentes defeituosos e aparelhos de prótese podem estar relacionados com a origem do CEC nas mucosas.

Manifestações clínicas: O carcinoma espinocelular é mais freqüente após os 60 anos de idade, sendo mais visto no sexo masculino. Ocorre com mais freqüência em indivíduos de pele clara e olhos azuis, com ancestrais do norte da Europa. No CEC, a maioria das lesões ocorre em áreas expostas ao sol. A pele circunvizinha geralmente apresenta sinais de dano actínico. Mas, pode surgir em qualquer superfície cutânea ou mucosa. O CEC pode surgir em áreas de pele sã ou mais frequentemente sobre uma afecção pré-cancerosa pré-existente, normalmente uma ceratose actínica. Os carcinomas espinocelulares que se desenvolvem nas mucosas e semimucosas apresentam um comportamento mais agressivo que os originados na superfície cutânea.

O CEC apresenta localização mais freqüente no terço inferior da face, orelhas, couro cabeludo, antebraços, dorso das mãos, pernas, lábio inferior, língua, assoalho da boca, glande e vulva. Clinicamente, a forma superficial, tem início por uma pápula, quase sempre com superfície ceratósica. A primeira evidência clínica de malignidade é a induração. Observa-se grande tendência hemorrágica e a presença de crostas aderentes que recobrem áreas erosivas ou ulceradas. Há uma variedade exofítica que pode ser nodular, vegetante e úlcero-vegetante. Na forma nodular o diagnóstico diferencial inclui: ceratoacantoma, CBC, melanoma amelanótico, verruga vulgar e corno cutâneo. Neste caso, merece destaque especial o ceratoacantoma, pelas dificuldades de diagnóstico clínico e histopatológico. Os tipos vegetantes e úlcero-vegetantes devem ser diferenciados do condiloma acuminado, tuberculose verrucosa, leishmaniose, paracoccidioidomicose, actinomicose e piodermite vegetante.

Metástases: Raramente desenvolvem metástases os carcinomas espinocelulares que se originam em áreas expostas ao sol (5,2%), sobre ceratoses actínicas, corno cutâneo, doença de Bowen, poroceratose de Mibelli e carcinoma verrucoso. As metástases podem ocorrer, após meses ou anos, e são mais freqüentes nos carcinomas espinocelulares das mucosas, no dorso das mãos, em cicatrizes de úlceras crônicas, queimaduras, radiodermites e osteomielite crônica. Nos carcinomas de lábio, glande ou vulva, a ocorrência de metástases ganglionares é precoce.
As metástases são mais frequentes nos tumores maiores que 2cm de diâmetro (30%), mais profundos que 4mm (45%), histologicamente  indiferenciados, com envolvimento perineural (47%) e, principalmente, se ocorrerem em imunossuprimidos. A evolução é variável, podendo ser relativamente rápida quando ocorrem metástases nos gânglios regionais, vísceras e ossos com prognóstico reservado nestes casos. As metástases se disseminam mais por via linfática do que por via hematogênica.

Diagnóstico: No diagnóstico do carcinoma espinocelular, devem ser valorizadas todas as evidências clínicas e epidemiológicas envolvidas nesta neoplasia. O surgimento em pele sã ou em dermatoses pré-cancerosas, em áreas expostas à luz solar ou submetidas a outros fatores carcinogênicos, também contribui para a suspeita diagnóstica. O diagnóstico definitivo depende de um cuidadoso exame histopatológico de uma amostra adequada da lesão.

Histopatologia: Ao exame histopatológico, observa-se uma hiperplasia com ninhos de células epiteliais atípicas, com aspecto da camada espinhosa e córnea, com vários níveis de ceratinização, formando as pérolas córneas, invadindo a derme em graus variados.  Admite-se que quanto maior o grau de diferenciação, menor a tendência invasiva, e desse modo melhor o prognóstico. Na classificação de Broders, no grau I, a maioria das células são bem diferenciadas, enquanto que no grau IV predominam as células indiferenciadas ou anaplásicas.

Tratamento: O tratamento do carcinoma espinocelular deve ser escolhido mediante as características da lesão específica : tamanho, sítio anatômico, achados histológicos e fatores desencadeantes:

Curetagem e eletrocauterização – indicada para lesões pequenas, bem diferenciadas e relacionadas com ceratoses actínicas. É contra-indicada nas regiões periorbital, periauricular, perilabial, genital e perianal.

Excisão cirúrgica convencional – todos os tumores bem definidos e não tratados previamente, podem ser tratados por este método. A excisão é seguida de uma avaliação histológica das margens da lesão removida.

Excisão cirúrgica com retalho ou enxerto – indicada para formas graves e avançadas, quando há a necessidade de uma excisão mais ampla.

Cirurgia de Mohs – as indicações são semelhantes àquelas dos carcinomas basocelulares. Estas incluem tumores neoplásicos recentes ou grandes, com pouca diferenciação histológica ou margens mal definidas, e os que ocorrem em sítios anatômicos críticos, tais como as pálpebras, ou em locais com taxas elevadas de recorrência pós-tratamento, como o sulco nasolabial. Esta técnica é executada junto com a imediata avaliação da secção congelada do tecido excisado, que determina os limites da cirurgia.

Criocirurgia – pode ser indicada para lesões pequenas e bem diferenciadas de origem actínica, que são facilmente definidas clinicamente.

Radioterapia – a irradiação é indicada para lesões bem definidas, em pacientes com mais de 50 anos de idade. As lesões do nariz e orelhas, quando houver dificuldade de realizar cirurgia, podem ter indicação de radioterapia.
Em algumas situações graves, em tumores muito invasivos e destrutivos locais, pode haver a necessidade de cirurgia desfigurante com amputação de pênis, vulva, pododáctilos, pés ou pernas.
A presença de metástases ganglionares pode indicar a cirurgia para esvaziamento ganglionar, algumas vezes associada com a quimioterapia sistêmica.
O prognóstico do CEC é bom para os casos recentes e adequadamente tratados e reservado para os casos graves e avançados e diante de disseminação metastática.

CARCINOMAS ESPINOCELULARES IN SITU

Doença de Bowen: a doença de Bowen (DB), corresponde a um carcinoma espinocelular IN SITU, ou seja, de localização intra-epidérmica. Afeta indivíduos de ambos os sexos, com mais de 50 anos de idade. Caracteriza-se clinicamente por uma placa eritematosa circular bem definida, com 2 a 5cm de diâmetro, com escamas aderentes e discreta infiltração. O crescimento é muito lento. Se for de origem actínica geralmente é solitário e as localizações mais comuns são a face, dorso das mãos, dorso dos dedos, braços e pernas. Nas pacientes que apresentam lesões múltiplas em áreas cobertas (tronco), deve ser suspeitada a ingestão de arsênico, podendo a DB vir acompanhada de câncer visceral (laringe, pulmão, aparelho gastro-intestinal ou urogenital). Embora a DB seja potencialmente capaz de evoluir para um carcinoma espinocelular invasivo, isto não é freqüente.

Entretanto, esta possibilidade é sugerida se a lesão se tornar mais infiltrada, com a presença de pápula, nódulos, erosão ou ulceração. O diagnóstico diferencial da DB é feito com carcinoma basocelular superficial, ceratose solar, eczema numular, psoríase, papulose bowenóide e doença de Paget.
A biópsia de pele torna-se imprescindível para a confirmação do diagnóstico de doença de Bowen. A histopatologia mostra hiperplasia epidérmica com total desorganização da arquitetura epidérmica, com células atípicas hipercromáticas, vacuolizadas e grande número de mitoses, conservando-se, entretanto, intacta a membrana basal, não havendo invasão démica. Completando o quadro, a presença de denso infiltrado mononuclear. O tratamento pode ser feito com crioterapia, radioterapia ou 5-fluoruracil tópico. Entretanto, o mais seguro é a excisão cirúrgica, com possibilidades mínimas de recidiva.

Eritroplasia de Queyrat: a eritroplasia de Queyrat, corresponde ao carcinoma espinocelular in situ, localizado em mucosas e semimucosas. Afeta mais frequentemente indivíduos do sexo masculino acima dos 50 anos de idade. A lesão, geralmente única, ocorre em glande, prepúcio e, mais raramente, na mucosa genital feminina e mucosa oral. Apresenta placa bem definida, vermelho-brilhante, amarelada, finamente granulosa, levemente infiltrada, de aspecto aveludado. O diagnóstico diferencial inclui balanopostite crônica, psoríase, líquen plano, balanite plasmocitária, candidíase e eritema fixo.
A biópsia da lesão é imperativa e o quadro hispatológico é característico, semelhante à doença de Bowen. A proporção de transformação em carcinoma invasivo da eritroplasia é mais elevada que a observada em relação à DB e o carcinoma espinocelular dela resultante é bem mais agressivo. O tratamento é semelhante ao à doença de Bowen.

CARCINOMA VERRUCOSO

São carcinomas espinocelulares de baixa malignidade e que raramente produzem metástases, de crescimento lento, exofíticos, verrucosos e invadem em profundidade os tecidos subjacentes. A histopatologia demonstra alto grau de diferenciação celular, muitas vezes com ausência de atipias, podendo ser confundido com verruga vulgar. A etiologia está relacionada, principalmente, com o HPV, sendo os tipos 2, 6, 11, 16, 18 e 34 os mais freqüentemente encontrados. Substâncias químicas provenientes do tabaco, também podem estar envolvidas na gênese do processo na cavidade oral. O carcinoma verrucoso está representado pelas seguintes modalidades:

Condiloma de Buschke-Löwenstein: pode ter localização peniana, vulvar, perianal e perirretal.

Epitelioma cuniculatum: ocorre na região plantar e mais no sexo masculino.

Papilomatose oral florida: encontra-se em aproximadamente 5% de todos os casos de carcinomas orais.

Carcinoma verrucoso cutâneo: corresponde aos carcinomas verrucosos cutâneos, que surgem na pele, em outras localizações, surgindo em coto de amputação, úlceras crônicas e em vários tipos de cicatrizes.

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