Candidíase

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São infecções produzidas por leveduras do gênero Candida, com maior freqüência Candida albicans. Enquanto micoses superficiais, as seguintes estruturas podem ser acometidas: pele, alguns anexos (unhas e folículos pilosos) e membranas mucosas. Quadros clínicos, tanto isolados como mistos, podem ser observados. Formas sistêmicas ocorrem principalmente em hospedeiros imunocomprometidos.

Leveduras do gênero Candida integram a microbiota cutânea e de algumas mucosas (boca, trato gastro-intestinal e vagina). Alguns fatores são capazes de desencadear a infecção, quando então o microrganismo assume morfologia filamentosa (pseudo-hifa), cuja identificação ao exame micológico é fundamental para atribuir-lhe responsabilidade patogênica. Numerosos são os fatores de risco implicados nas diversas formas cutâneas e/ou cutaneomucosas da candidíase, como obesidade, diabetes mellitus, clima quente e úmido, antibióticos sistêmicos de largo espectro, uso de corticóides (tanto locais como sistêmicos), imunossupressores, estados de imunodeficiência primária ou adquirida, oclusão (dentaduras, fraldas, vestuário), gravidez, anticoncepcionais orais,  maceração, incontinência urinária, hábito de sugar os dedos e mãos permanentemente molhadas, entre outros.

Manifestações clíncas:

Intertrigo: Representa a principal forma de expressão da candidíase cutânea. É mais observado em crianças, idosos e obesos. Qualquer dobra pode estar afetada, apresentando desde um eritema difuso, descamativo (em geral não-marginado, como nas tinhas), até intensa maceração, com exsudação e fissuras. Pústulas podem estar presentes. Uma variedade acometendo o 3º espaço interdigital das mãos ¾ erosio interdigitalis blastomycetica ¾ observa-se em indivíduos que permanecem muito tempo com as mãos molhadas, como empregados de bares.

Em crianças pequenas que vivem em ambiente tropical, é com freqüência observado na região do pescoço, precedido por miliária.
O diagnóstico diferencial inclui amplo espectro de dermatoses com localização preferencial nas dobras, como intertrigo simples, dermatofitoses, tricosporonose, dermatite seborréica e psoríase, entre outras.

Paroníquia e onicomicose: Ocorre mais em pessoas que mantêm as mãos prolongadamente mergulhadas em água. As dobras ungueais apresentam eritema, edema, e as unhas, distrofia. O processo é doloroso, de evolução crônica e rebelde ao tratamento.

Candidíase oral: Em neonatos, manifesta-se por volta da 4ª semana ou antes. Imaturidade das defesas e instalação incompleta da flora oro-intestinal são as prováveis razões pelas quais Candida albicans atua quase sempre como patógeno em recém-nascidos e lactentes. A contaminação se faz durante a passagem pelo canal de parto, ou posteriormente, a partir da pele dos seios e das mãos, transmissão oral pelo beijo ou através de mamadeiras não-estéreis. A apresentação habital é a forma pseudomembranosa aguda, caracterizada por exsudato cremoso, brancacento, facilmente removível sobre a mucosa oral (sapinho). Produz dor bucal, anorexia e, conseqüentemente, insuficiente aleitamento.O trato gastro-intestinal é quase sempre afetado, aparecendo a levedura nas fezes 2-3 dias após.

Candidíase oral pode ser marcador de estado de imunodeficiência (ex: AIDS, linfomas, leucemias), entretanto surge em adultos sadios, usuários de dentaduras ou diabéticos. Reconhecem-se mais três formas de apresentação clínica: eritematoatrófica (enantema pronunciado da mucosa das gengivas e da língua), perléche (eritema fissurado e exsudante das comissuras labiais) e a forma hiperplásica, caracterizada pela presença de exsudatos esbranquiçados de difícil remoção, assemelhando-se à leucoplasia oral pilosa quando acomete a língua.

Dermatite de fraldas relacionada à Candida: De aparecimento mais tardio no lactente, por volta do 2º ao 4º mês. Os pacientes invariavelmente albergam C. albicans no intestino, ainda sem fazer parte da flora, ao contrário do que ocorre em crianças maiores e adultos.
O início é abrupto, com maceração da pele perianal e do períneo. A seguir, expande-se às áreas vizinhas, sob a forma de eritema descamativo, com pápulas, erosões e exsudação. Podem ainda ser observadas vesicopústulas na periferia, que constituem excelente material para exame micológico.

Candidíase genital: Compreende casos de vulvovaginite e balanopostite, com freqüencia associados a intertrigo inguinal e perineal. Gravidez, diabetes mellitus e pênis não-circuncidado são condições de risco.

Foliculite por Candida: Raramente C. albicans produz quadro de foliculite na região da barba de homens adultos, portadores de seborréia,diabetes mellitus, imunodeficiências ou tratamento local prévio de lesões faciais com corticóides ou antibióticos. As manifestações vão desde pequenas pústulas foliculares até lesões nodulocrostosas e pustulosas similares à tinea barbae inflamatória.

Candidíase mucocutânea crônica (CMCC): Doença caracterizada por infecção candidiásica refratária, debilitante e persistente. As manifestações variam desde localizadas a extensas, ocorrendo exclusivamente na pele, mucosas e unhas, em regra não evoluindo para sepsis ou doença disseminada. É marcadora de imunodeficiência primária, com início freqüente na infância, podendo entretanto aparecer a partir da idade adulta. Há casos familiares, de herança autossômica recessiva, e também esporádicos. Foram observados defeitos na produção de citocinas e na migração de leucócitos. Muitos pacientes mostram  predisposição paralela a infecções por vírus e bactérias encapsuladas. Há casos associados a endocrinopatias, como hipoparatireoidismo, diabete  insulinodependente  e insuficiência suprarrenal, e outros a neoplasias, como timoma.

Todas as manifestações cutaneomucosas próprias da candidíase podem ser observadas na CMCC. Além da cronicidade e resistência ao tratamento, chamam a atenção para o diagnóstico a presença de lesões hiperceratósicas do tipo corno cutâneo e uma invasão difusa das lâminas ungueais pelo fungo, somente viável em situações de deficiência imunológica.

Diagnóstico: Baseia-se no exame micológico direto, sendo necessária identificar pseudofilamentação da levedura. São espécimes adequados para o exame: escamas, exsudato (lesões orais, lesões pustulosas) e raspado ungueal clarificados pela potassa, com ou sem adição de DMSO e corantes. Consideramos útil o método de Jarbas Porto para lesões intertriginosas de pequenos pacientes, cuja colheita com bisturi pode ser perigosa. Mesmo sem clarificação, escamas em fita gomada permitem a observação tanto de blastoconídios como de pseudo-hifas. Cultura poderá ser realizada, sendo entretanto dispensável na grande maioria dos casos da rotina dermatológica.

Tratamento e prognóstico: A suspensão de nistatina, na dose de 100.000 a 200.000 U (1 a 2ml) quatro vezes ao dia é tratamento adequado para a candidíase oral do lactente, em que pese não haver aderência adequada à mucosa. Para adultos, utilizam-se drágeas de 500.000 U, na dose de uma a duas, com a mesma freqüência. Melhor desempenho parece mostrar o gel oral de miconazol a 2%, quatro vezes ao dia. Cremes e loções cremosas de antimicóticos azólicos são com sucesso utilizados nas diversas formas de apresentação cutânea.

Salvo situações especiais, tratamento antimicótico sistêmico fica reservado para formas extensas em hospedeiros comprometidos, podendo ser utilizados azólicos (cetoconazol 200-400mg/dia), triazólicos (itraconazol 100-400mg/dia; fluconazol, habitualmente 150mg/semana ou doses maiores, até diárias) e mesmo fluocitosina (150 a 200mg/kg/dia) e anfotericina B (via IV lenta, doses inciciais menores e depois 1mg/kg/dia ou em dias alternados, em soro glicosado, com adição de hidrocortisona).

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